El cáncer cervicouterino es una enfermedad prevenible, detectable y, generalmente, curable si se diagnostica en sus estadios iniciales.1 La disminución de su mortalidad a partir de la introducción de la citología de Papanicolaou es buena muestra de ello.2 Una tasa nacional elevada de mortalidad por cáncer cervicouterino es no sólo un fracaso de los sistemas de salud sino una tragedia económica, familiar y afectiva que refrenda las evidencias de una inequidad social.3
Para reducir el riesgo de cáncer cervical invasor se dispone, actualmente, de estrategias que deben emprenderse desde cinco frentes: 1) la educación para la prevención, 2) la vacunación contra VPH-AR, 3) la resección, en casos selectos, de la zona de transformación infectada por VPH-AR; 4) la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones precursoras (lesión escamosa intraepitelial de alto grado y adenocarcinoma in situ) y 5) la vigilancia epidemiológica de las mujeres tratadas.
El programa ideal para la prevención del cáncer cervicouterino
El programa ideal para la prevención del cáncer cervicouterino, en cualquier país, es la combinación de un programa poblacional y un programa oportunístico, coordinados por el primero que, por ser gubernamental, debe marcar, con carácter de obligatorias, las estrategias a aplicar. El programa poblacional debe llegar a toda la población y ofrecer servicios gratuitos; el otro programa, característico de la medicina privada, requiere que la persona esté dispuesta a aceptar las recomendaciones y a financiar los costos.
La prevención primaria cuenta con dos instrumentos importantes: la educación para la salud y la vacunación contra el VPH-AR. El programa de educación para la salud deben elaborarlo, conjuntamente, las instancias responsables de la salud y de la educación; los primeros marcarán la temática y los segundos los instrumentos pedagógicos y los niveles donde corresponde enseñar cada tema. El programa abarcará todos los aspectos que cada individuo debe conocer sobre salud; deberá ser enseñado por personal preparado; tendrá un matiz regional acorde con el medio donde se imparta; se adecuará a la edad, el sexo, el desarrollo y las experiencias del educando y deberá llegar a toda la población. Los educadores deben asegurarse que el aprendizaje es adecuado. Los temas referentes a la prevención primaria del cáncer cervicouterino serán sólo una parte de ese programa. Es muy importante que el conocimiento llegue a todos, no sólo a las mujeres, ya que todavía hay comunidades donde atavismos culturales ancestrales autorizan, a los varones, a impedir que las mujeres de su familia se acerquen a los servicios de salud, incluso a los que son atendidos por mujeres.
Por su parte, los servicios de salud deben estar disponibles, ser accesibles, ganarse la aceptación de la población, tener disposición para atender a las personas, evitar largas esperas para una cita o para la atención y que los servicios que ofrezcan sean gratuitos o tan económicos que las usuarias los pueden pagar. Estos servicios de salud deben tener establecidos servicios de consejería, cuyo objetivo será continuar y reforzar la educación para la salud, dirigiéndose a los problemas sanitarios que ellos mismos han identificado como más frecuentes en su área de influencia. La NOM-014 así lo establece4 en su apartado 6. En el ámbito de la medicina privada son los ginecobstetras y los pediatras quienes deben ejercer estas acciones de consejería, así como los médicos generales y los internistas. Todos requieren conocer los detalles de la prevención del cáncer cervicouterino, para cumplir adecuadamente con este empeño.
Otro instrumento de prevención primaria, la vacunación contra VPH-AR, ha probado suficientemente su efectividad preventiva a pesar de la corta experiencia que se tiene.5,6 A la fecha, ambas vacunas ofrecen una protección similar.7 Sin embargo, la efectividad deseada sólo se alcanzará si la vacunación tiene carácter universal (cobertura superior al 80%).8 La edad ideal para recibir esta vacuna está fijada: niñas-adolescentes entre 9 y 14 años. La ampliación indiscriminada de este límite de edad bajará la efectividad y aumentará los costos.9 Las comunicaciones recientes que demuestran que con dos aplicaciones se genera una respuesta inmune suficiente y duradera, tendrán un efecto positivo en la disminución de los costos. La necesidad de un refuerzo posterior surgirá de la vigilancia de las numerosas cohortes bajo control.10 No debe olvidarse que los efectos de la vacunación poblacional se harán patentes en 15 o 20 años, cuando las niñas-adolescentes vacunadas lleguen a la edad de presentación de las lesiones precursoras, acorde con la historia natural de la enfermedad.11 Por esta razón, algunos investigadores piensan que la vacunación no debe implantarse en países en vías de desarrollo, como es el caso de México, ya que se necesita vacunar a 250 niñas para prevenir un caso de cáncer cervical invasor y a 1,484 para prevenir una muerte por esa causa.7,12 La inversión, sugieren, redituará más si se aplica a la prevención secundaria. Las opiniones contrarias son más y no dejan dudas: la vacunación anti-VPH-AR es una estrategia de muy alto valor, en la lucha contra el cáncer cervicouterino, para la que no deben limitarse esfuerzos.13-15
Una pregunta que surge con frecuencia en la medicina privada es ¿quién debe vacunar?16 La vacunación es tan sencilla que los únicos requisitos son no romper la red fría del biológico y hacer la vacunación con la paciente recostada o recostarla inmediatamente después de la inyección, durante unos 15 minutos, para evitar una caída que pudiera generar consecuencias. El cumplimiento del esquema de vacunación señalado por las autoridades sanitarias es un punto que no debe descuidarse.
Finalmente, debe insistirse que las vacunas anti-VPH no tienen ningún efecto terapéutico, son preventivas.17
Una medida más de prevención primaria es la resección de la zona de transformación, en mujeres mayores de 30 años, cuando tienen infección persistente por VPH-AR o LEIBG de más de dos años de vigilancia y, además, se cumplen otros requisitos, como paridad satisfecha y uno o varios de los que enturbian la buena relación colposcopista-paciente. En esas condiciones, la vigilancia no es el mejor manejo y la NOM-014 (apartado 9.5.4.2 y apéndice normativo A) apoya esta alternativa.4 La intención de esta intervención no es curar la infección por VPH sino hacer desaparecer, en esa paciente, cuando menos por largo tiempo, uno de los factores de riesgo para cáncer cervicouterino. El abuso de esta medida debe evitarse.
La detección cuenta con dos armas de valor indiscutible: la citología cervical y la búsqueda del ADN-VPH-AR en el cuello uterino mediante pruebas de biología molecular. La citología debe iniciarse a los 25 años, como marca la NOM-014 (apartado 8.1.1).4 En otros países, la primera citología se toma al tercer año después de la coitarquia. En ambos esquemas, la segunda citología se realiza un año después y si ambos resultados son negativos, se espacia a cada tres años hasta los 30. A esta edad, la detección cambiará a la búsqueda del ADN-VPH-AR, por toma directa del cuello uterino o por autotoma. Si el resultado es negativo, la prueba se repetirá cada cinco años hasta los 65 años. El tratamiento de los casos positivos es muy importante y no debe causar confusión: estas mujeres deben someterse a una segunda prueba de tamizaje, la citología cervical, para conocer cuál es la acción patológica del VPH-AR en las células de los epitelios cervicales.18 El resultado de la citología cervical, sea la única prueba de detección o cuando revalora una prueba positiva de ADN-VPH-AR, es el determinante de la conducta a seguir con esa paciente.
Es importante insistir, que los prestadores de servicios y las propias mujeres vacunadas deben saber de la necesidad ineludible de apegarse al programa de detección, de acuerdo con su edad.
La vacunación y la utilización de las pruebas de VPH-AR para la detección bajarán la cantidad de mujeres que requieren ser referidas a las clínicas de colposcopía.6,19 Esto permitirá que ahí se ofrezcan mejores servicios de evaluación, diagnóstico y tratamiento y que la vigilancia epidemiológica sea la adecuada, pues el riesgo de volver a tener una lesión precursora y morirse por cáncer cervicouterino es mayor en las mujeres tratadas por lesión escamosa intraepitelial de alto grado o adenocarcinoma in situ que en la población general.20,21 Las clínicas de colposcopía deben contrarreferir al primer nivel de atención a las pacientes que no necesiten de sus servicios y para tomar esta determinación, la negatividad de una prueba de ADN-VPH-AR a los seis meses pos-tratamiento es de gran utilidad.22
