Un gran tocólogo norteamericano, el Dr. E. Reynolds, ha dicho que no hay variedad de trabajo obstétrico en que los malos resultados ocurran con mayor frecuencia que en las posiciones posteriores de vértice. Y hay que fijarse en que esos que él llama eufemísticamente malos resultados son susceptibles de convertirse en verdaderos dramas de terminación tan trágica como los de Shakespeare.

El hecho de nacer muerto el bebé esperado con tantas y tan risueñas ilusiones, es un mal menor si la madre no ha sufrido lesión permanente; porque “en el periodo sembrado, se siembra el año que viene”. Pero si el angelito ha sido esperado durante un buen número de años y tiene probabilidades de ser primero y último; si aunque nazca vivo resulta luego idiota, inválido o epiléptico; si la madre muere también llenando de luto un hogar antes dichoso o tronchando un idilio todavía en flor; si queda condenada a arrastrar durante toda su vida la cadena de una fistula vesicovaginal, de un cistocele, de un periné desprovisto de sus elevadores y constructores, o de un esfínter sin control, no hay palabras suficientes para expresar la sotelería del cuadro ni tampoco para encarecer la necesidad de pugnar porque no se produzca.

Las terribles dificultades de un parto en posición occípito-posterior de vértice no se anuncian con el dramatismo impresionante de una placenta previa o de un ataque de eclampsia; surgen insidiosa e inesperadamente en el curso de un trabajo que se inició al parecer normal y con probabilidades de una terminación feliz.

Por eso son tan temibles y por eso eran mucho más frecuentes cuando las señoras daban a luz en sus propios domicilios; cuando todos los médicos eran además cirujanos y parteros, y cuando el especialista (relativo, pues también él hacia de todo) sólo era llamada después de que la ignorante o pretenciosa comadrona había agotado el repertorio de sus manipulaciones y diligencias.

Es cierto que todas las irregularidades y dificultades que presenta un parto en occípito-posterior de vértice, pueden ser corregidas y solucionadas por el arte; pero para ello se requiere que el que la atiende sea un verdadero especialista con un profundo conocimiento del mecanismo normal o anormal del trabajo, un clínico capaz de hacer con oportunidad un diagnóstico exacto del caso, y con una habilidad y una práctica especiales para seleccionar y llevar a cabo las maniobras indicadas según las diversas circunstancias. Habilidad y práctica que por desgracia en este ramo, no se pueden adquirir sobre un maniquí o sobre el cadáver. Es necesario además que la paciente sea atendida en un hospital o sanatorio bien equipado, y que el tocólogo haya abandonado los prejuicios conservadores y esté dispuesto a recurrir con tiempo a la moderna cirugía obstétrica.

¡Y todo porque la cabeza fetal tiene orientado el occipucio hacia el extremo posterior de un diámetro oblicuo de la pelvis, en vez de tenerlo dirigido hacia el anterior! Pero de este detalle al parecer insignificante, se origina que cada uno de los tiempos del mecanismo del parto sea especialmente difícil; parece que la naturaleza se ha complacido en amontonar las dificultades y que éstas se engranan de tal manera que cada una engendra la del tiempo siguiente. 

El encajamiento de la cabeza fetal, que en la posición occípito-anterior es muy fácil, tan fácil que por lo general se verifica en las primíparas con anterioridad al inicio del trabajo, se hace difícil en la occípito-posterior por las condiciones mecánicas que resultan de la forma irregular, tanto de la cabeza fetal como del estrecho superior de la pelvis materna. Tracemos dos líneas paralelas cruzando el contorno de dicho estrecho una que llamaremos A del lado derecho del promontorio a la eminencia ileopectínea derecha, y la otra que llamaremos B, del centro de la escotadura sacro iliaca izquierda a la sínfisis del pubis. Fácil es demostrar gráficamente que cuando la cabeza atraviesa el estrecho en posición occípito-anterior, su diámetro biparietal, que es el más ancho, corresponde al gran espacio vacío marcado con la línea B. Además la flexión, tiempo complementario del encajamiento, se ha verificado ya con igual facilidad y tiende a conservarse porque la fuerza de la contracción uterina trasmitida a lo largo de la columna vertebral del niño actúa sobre el lado más corto de la palanca que representa el diámetro longitudinal de la cabeza; es decir, sobre el occipucio, y lo empuja hacia abajo.

Al contrario, en la occípito-posterior, el ancho diámetro triparietal de la cabeza tiene que pasar por la parte más angosta de la pelvis, la que hemos marcado con la línea A que algunos llaman diámetro lateral, mientras el corto diámetro bitemporal se encuentra libre en el amplio espacio vacío señalado por la línea B. Para que la parte más ancha de la cabeza franquee la más angosta de la pelvis se requiere que la desproporción entre los respectivos diámetros no sea mucha que las contracciones uterinas sean enérgicas y que la cabeza sea susceptible de disminuir su anchura por cabalgamiento de los parietales e insinuación del occipital debajo de ellos. Por otra parte, al encontrarse detenido el occipucio, el sincipucio libre tiende a descender produciendo en mayor o menor grado la deflexión o extensión de la cabeza. Como consecuencia de estas condiciones que retardan el encajamiento, la marcha del parto se caracteriza, en estos casos, por la irregularidad de los dolores y la lentitud de la dilatación del cuello uterino, lentitud que puede llegar a un verdadero estacionamiento. Este aspecto clínico del trabajo sirve hasta para sospechar la presentación occípito-posterior no diagnosticada antes. 

La irregularidad de los dolores no ha sido explicada aún satisfactoriamente, pero se le considera un fenómeno reflejo o más bien un resultado del retardo de la dilatación. Hay aquí un circulo vicioso; el cuello no se dilata porque los dolores son irregulares, y éstos lo son porque el cuello no se dilata.

Ahora bien, la lentitud de la dilatación se debe sobre todo a que la cabeza mal encajada o no encajada, no tiene la excavación; el líquido amniótico fluye libremente, se forma una bolsa prominente y suele producirse la ruptura prematura de las membranas faltando la bolsa de las aguas y no aplicándose la cabeza sobre el orificio interno del cuello, su dilatación queda encomendada al solo juego de las fibras circulares y longitudinales del útero, y al fatigarse éstas por las contracciones ineficaces, se estaciona sobre todo en las primíparas. Por este cansancio del músculo uterino el estacionamiento de la dilatación puede ocurrir hasta con la bolsa íntegra.

Según sea la desproporción entre la anchura del occipucio y el diámetro lateral de la pelvis, la fuerza de las contracciones uterinas y la mayor o menor adaptabilidad de la cabeza, ocurrirán cuatro casos: La cabeza no logrará franquear el estrecho superior y quedará flotando sobre él. Detenido el occipucio la cabeza se extenderá hasta convertirse en presentación de frente y ocupando un diámetro oblicuo (por lo general el que llamamos primero) se encajará como tal. En las mismas condiciones el proceso de extensión de la cabeza continuará hasta convertirla en presentación de cara y se encajará originando una mento-anterior, lo que es una solución favorable. Por último, y éste es el caso que nos interesa en este trabajo, la cabeza logra franquear el estrecho superior, merced a un largo y doloroso trabajo sin perder la flexión: si la bolsa está ya rota se empezará a formar sobre el occipucio un enorme abultamiento serosanguíneo.

Una vez logrado el encajamiento, la cabeza ocupa uno de los diámetros oblicuos que, como ya dijimos, es por lo general el primero; viene entonces a quedar en posición occípito-derecha posterior, y aquí empieza la segunda tanda de dificultades, o sea el segundo acto del drama.

En la posición normal occípito-izquierda anterior, una vez encajada la cabeza, la rotación interna y el descenso se verifican con gran facilidad porque la distancia que el occipucio recorre en sentido horizontal para llegar a occípito-púbica, es tan sólo un octavo de círculo y es proporcional o equivalente a la que debe descender. Ambos tiempos son simultáneos o, mejor dicho, forman uno solo y en realidad el occipucio sigue una línea oblicua entre ambos puntos, y al terminar de girar, la cabeza se encuentra en el estrecho inferior directamente bajo la sínfisis del pubis, bien flexionada y lista para desprenderse por extensión.

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