La Sociedad Potosina de Ginecología y Obstetricia ha comisionado al Dr. Velázquez, anatomopatólogo de nuestro hospital y a mí, para presentar ante esta reunión el presente tema.
Creemos pertinente aclarar que en nuestro medio contamos con un número reducido de casos, lo cual nos hace pensar, por una parte, que constituye una entidad poco frecuente, o como veremos más adelante, que es difícil su diagnóstico; por lo cual mucho de lo que vamos a exponer aquí no constituye sino una recopilación de autores reconocidos en la materia.
Introducción
Definición: existen muchas definiciones para la endometriosis, una de las que nos han parecido más completas es la de Novak, quien la define, como “circunstancia en que el tejido semejante al endometrio, más o menos exactamente, se encuentra aberrante en varias localizaciones”.
Algunos autores, entre ellos Meyer, exigían algunas particularidades que no siempre se encuentran, como las glándulas endometriales rodeadas de estroma típico, pues en algunas formas antiguas se aprecia la escasez o falta de estroma, como en algunas formas ováricas. Y, en cambio, Goodall ha hecho notar en otros casos que llama endometriosis de estroma a la falta de glándulas.
Es una afección casi exclusiva del género humano, ya que sólo en algunas monas se ha logrado provocar. La mayoría de los autores está de acuerdo en que se trata de una neoformación histológicamente benigna, con todo y que su estroma posee capacidad histolítica y que se encuentre en el interior de vasos sanguíneos y linfáticos, provocando injertos en el peritoneo, etc.
Historia
Uno de los primeros casos fue publicado por Rokitansky, quien lo definió como una endometriosis uterina. En 1888 Russell insistió en las formas de localización en el ovario. Meyer, en 1908, citó su localización en la pared intestinal.
Sin embargo, no fue si no hasta los años de 1921 y 1922, en los que Sampson despertó el interés del mundo por las formas peritoneales.
Finalmente, otros autores han insistido en otras localizaciones, como Gooddard en la localización en la cicatriz umbilical y Meyer en cicatrices de laparotomías y no fue sino cuando Kramer, en 1936, publicó un caso de endometriosis localizada en el antebrazo, cuando se planteó el problema de la patogenia en forma más amplia.
Anatomía patológica
Los sitios en que puede aparecer la endometriosis son: el útero, donde recibe el nombre de endometriosis interna o adenomiosis: los ovarios, los ligamentos uterosacros, ligamentos redondos, tabique rectovaginal, peritoneo pélvico que recubre el útero, las trompas de Falopio, el recto y colon sigmoides y la vejiga; el peritoneo que recubre el intestino delgado y el mesenterio; la región umbilical, cicatrices de laparatomías, en el interior de sacos herniarios, en el apéndice, la vagina, vulva, cuello uterino, muñones tubáricos y conducto inguinal. Los sitios raros donde se ha descrito son en la cara interna de los muslos y la región del codo, antebrazo, pulmón, pleura y ganglios linfático-intrapélvicos.
En el útero, macroscópicamente, la endometriosis causa aumento de volumen del órgano, que puede ser ligero o acentuado, llegando a alcanzar, en ocasiones, hasta el tamaño de una cabeza de feto: habitualmente su consistencia es dura y en el espesor de la pared hay zonas de color rojo grisáceo con pequeños quistes hemáticos que le imparten consistencia blanda y aspecto esponjoso. Histológicamente la arquitectura es semejante para todas las localizaciones del proceso. Casi siempre se encuentran glándulas bien definidas, de tamaño desigual, con epitelio de tipo proliferativo y una buena reacción hiperplásica muscular en torno a ellas. No es necesario encontrar estroma endometrial para asentar el diagnóstico microscópico de endometriosis. En el interior de las glándulas puede hallarse descamación epitelial, detritus celulares, hematíes y macrófagos con pigmento. Los cambios en el endometrio restante corresponden, generalmente, a hiperplasia. Se admite que puede haber malignización a partir de las glándulas, pero los casos de tumor maligno derivado de estroma no se aceptan como de origen endometriósico.
En el ovario, durante la etapa inicial, los islotes de endometriosis aparecen como pequeñas manchas ex crecentes superficiales cuyo tamaño varía entre 1 y 5 mm; se asientan en el borde convexo o en la cara lateral, pero con tendencia a confluir penetran el estroma ovárico y se inicia la formación del clásico quiste de chocolate. Éste, puede adquirir hasta el tamaño de una naranja grande, en la mitad de los casos es bilateral, el contenido es espeso, café oscuro o café rojizo y su pared muestra una superficie interna rugosa, blanquecina o amarillenta; por su tendencia a perforar la cápsula desarrolla adherencias vecinas que dificultan, ocasionalmente, su extirpación quirúrgica. La denominación de quiste achocolatado no implica su carácter endometrial, ya que algunos hematomas foliculares o cistadenomas serosos con pedículo torcido pueden adquirir ese aspecto macroscópico. Desde el punto de vista microscópico, el diagnóstico es fácil cuando se reconoce su endometrio típico y sólo es de presunción cuando hay ausencia total de glándulas. De cualquier modo, éstas son a menudo escasas y poco desarrolladas, con el estroma poco marcado o ausente. En ocasiones se ve debajo de la superficie interna de la pared una capa de macrófagos cuyo citoplasma contiene pigmento hemático y, por su aspecto vacuolado, se llaman células pseudoxantomatosas. Finalmente, la porción más externa de la pared la forman las bandas colágenas hialinas y fibras musculares lisas. Los cambios cíclicos del endometrio ectópico ovárico se demuestran rara vez por el hallazgo de imagen premenstrual y descamación hemorrágica, pero lo común es hallar endometrio de tipo proliferativo. Raras veces se ha observado reacción desidual durante el embarazo.
En los ligamentos anchos, la endometriosis es frecuente y su distribución, en las porciones declives y cercanas a las fimbrias de la trompa, es uno de los argumentos que invoca Sampson para afirmar su teoría de la implantación. Aparece en forma de nódulos de diferentes tamaños, únicos o múltiples, uni o bilaterales. El aumento de volumen que sufren con la menstruación y el adolorimiento hacen que esta forma sea relativamente fácil de diagnosticar en la clínica.
En el tabique rectovaginal muestran disposición difusa y en las piezas de autopsia el recto está adherido a la superficie posterior del cuello; lo anterior explica su confusión clínica con el cáncer cervicouterino y los síntomas de obstrucción intestinal que a veces ocasiona. En los ligamentos redondos la endometriosis puede estar situada en la porción intra o extraperitoneal.
La endometriosis de la trompa uterina parece ser una propagación del proceso uterino y puede estar situada en la porción intersticial o en la libre; su tamaño va de 4 mm a 2 o 3 cm, frecuentemente es bilateral y siempre se acompaña de hiperplasia muscular de la pared.
La endometriosis umbilical, de la cual se han reportado cerca de 50 casos, se manifiesta como nódulos de tono azuloso, que dan sangrado al exterior y se acompañan de dolor durante la menstruación.
Cuando la lesión aparece sobre las cicatrices de laparotomías puede adquirir carácter nodular o infiltrante, que se palpa profundamente y no sólo aparece después de cesáreas sino consecutivas a apendicetomías. Cuando la endometriosis se asienta en la pared intestinal o en el mesenterio, también muestra aspecto nodular y hemorrágico y se han reportado casos de oclusión por esta localización.
Histogénesis
La adenomiosis o endometriosis interna se ha explicado por el desarrollo, durante la edad adulta, de inclusiones mesonefróticas del conducto de Müller que quedaron incluidas en el útero durante el desarrollo embrionario. Otros piensan que, simplemente, es un crecimiento exagerado en profundidad del endometrio normal. También se cree que puede tener un origen in situ a partir de restos celulares embrionarios, situados generalmente cerca de los vasos. Finalmente, algunos opinan que pueden explicarse por metástasis linfáticas desde el endometrio hasta el músculo uterino.
Las endometriosis intraperitoneales, entre las que están incluidas las ováricas, pueden tener un origen in situ a partir del celoma adulto, de células embrionarias indiferenciadas situadas inmediatamente por debajo de la superficie peritoneal y, en el ovario, a partir de quistes foliculares y luteínicos por irritación local del estroma. Quienes piensan que la endometriosis intraperitoneal se debe a implantación explican que las pequeñas partículas de endometrio desprendidas durante la menstruación pueden desplazarse hasta el ovario o la superficie peritoneal invocando que, experimentalmente, en monas se ha logrado injertar el endometrio sobre el peritoneo; las trompas son habitualmente permeables en los casos de endometriosis, la distribución permite suponer que la fuente de fragmentos es el orificio distal de la trompa, que en muchas enfermas existen leiomiomas uterinos o retroflexión que provocan la menstruación retrógrada y, finalmente, que el endometrio es viable en los cultivos. Las objeciones a la teoría anterior son las siguientes: la menstruación retrógrada es muy rara, hay dificultad física para el paso de los fragmentos endometriales por la trompa, el endometrio que se desprende durante la menstruación está degenerado o muerto y los experimentos en monas se han practicado con endometrios sanos. Sin embargo, debemos recordar los experimentos de Heim, Scott y Te Linde que, por medio de interesantes operaciones, provocaron la regurgitación de sangre en la cavidad pélvica y obtuvieron, en un porcentaje importante, endometriosis peritoneales y ováricas. Como dato aislado, algunos investigadores han reportado partículas endometriales en los ganglios linfáticos pélvicos.
La endometriosis en las cicatrices por laparotomía se explica por extensión directa de otras lesiones a partir del peritoneo o útero pero, como no siempre se puede demostrar la continuidad entre ellas, otros opinan que debe ser por metaplasia in situ. Las endometriosis que aparecen en la vulva y el periné también se quieren explicar por implantación postoperatoria o metaplasia in situ. La localización umbilical se cree originada por extensión de otros focos situados en el peritoneo o por vía linfática desde otras localizaciones.
Las endometriosis localizadas en el muslo y cerca de la región inguinal, quizá llegan a través del ligamento redondo o desde sacos hernianos.
Finalmente, las localizaciones alejadas del abdomen, como las de miembros superiores y pulmones, pueden provenir del mesénquima indiferenciado presente en todo el cuerpo o como émbolos llegados por vía venosa.
Factores que favorecen la aparición de la endometriosis
La frecuencia de lesiones endometriósicas observadas durante laparotomías va desde el 7.2% hasta el 22%, según diferentes autores. La edad en que aparece la lesión es entre los 30 y los 50 años y tiene su mayor incidencia a los 40 años; esto significa que los factores endocrinos intervienen de manera importante y para algunos autores el hiperestrinismo es indispensable para la producción de la endometriosis en cualquier localización, ya que frecuentemente se acompaña de hiperplasia endometrial.
Por otra parte, generalmente se acepta que la menarquia se retrasa en grados variables cuando la endometriosis existe antes de la pubertad.
El problema de la endometriosis en relación con la esterilidad no está definitivamente aclarado. Los procesos inflamatorios se descartan como favorecedores de la endometriosis. A los legrados uterinos se les concede importancia etiológica ya que después de ellos, durante laparotomías, se han reconocido fragmentos endometriales y sangre en la cavidad peritoneal; importancia semejante tendría la insuflación tubárica después de los legrados endometriales. También deben tomarse en cuenta los pesarios oclusivos colocados en el cuello uterino, el aborto provocado y los leiomiomas intracavitarios, que al igual que las retroversiones uterinas permiten la regurgitación de sangre menstrual a la cavidad peritoneal. De manera semejante obrarían las amputaciones de cuello, las cauterizaciones y la ginatresia, todas ellas impidiendo el paso libre del flujo menstrual hacia el exterior.
