El problema del dolor ha sido para nosotros un factor de inquietud mental y, a través de los años de práctica en la neurocirugía, hemos tratado de establecer una relación entre el síntoma dolor y la lesión orgánica; cuando escuchamos a los fisiólogos considerar al síntoma dolor en una clasificación afectiva de sensación táctil, que da como resultado una molestia que para el médico en un hospital se transforma en el síntoma predominante (y que aparece igual en un tumor cerebral, en una fractura o en las enfermas con procesos ginecológicos), sentimos una necesidad apremiante de localizar, determinar y valorar su intensidad tratando de pensar que la información que se nos da es subjetiva porque el paciente, en un estado psicológico particular, un huracán de sufrimiento, no ayuda a precisar la intensidad del algia. Es en este momento en que con mesura debemos pensar en la vía del dolor y determinar la localización del territorio anatómico.

Cualquiera que sea la concepción que se tenga de la fisiopatología del dolor, lo axiomático y unánime es que se trata de una sensación que, originada en la periferia del sistema nervioso, llega a los receptores del sistema nervioso central en donde es registrada primero y luego interpretada. La vía de esta sensación podría esquematizarse en la siguiente ruta: receptor nervioso, nervio sensitivo o mixto, raíz posterior de la médula, comisura media de la misma, haz espinotalámico, cinta de Reil, tálamo, proyección tálamo-frontal, corteza frontal o, quizá, toda la corteza.

Esta vía es la misma para los nervios raquídeos, craneanos y, en gran parte, también para los nervios simpáticos de la sensibilidad visceral.

Es obvio que en esta larga vía tenemos la posibilidad de intervenir quirúrgicamente con técnicas adecuadas para interceptar el dolor que, desde la periferia al centro son:   bloqueos,  rizotomías,  cordotomías y topectomías.

En esta comunicación exponemos nuestra experiencia en enfermas con procesos oncológicos avanzados, tratadas en el Departamento de Neurocirugía del Instituto Nacional de Cancerología y, casi todas, con cánceres que daban dolores irreductibles a otro tipo de terapéutica. El haber agotado los analgésicos comunes y la necesidad de calmar el dolor sin derivados de la morfina nos ha lanzado a emplear las técnicas quirúrgicas que describimos con los resultados expuestos.

Bloqueos

El bloqueo es la operación más simple, tiene por objeto abolir la sensibilidad del dolor cuando está localizado a una o dos ramas perfectamente individualizadas. En los dolores lumbares y sacros adoptamos la técnica siguiente: enfermo en decúbito ventral con almohada debajo del vientre; se localizan las apófisis transversas; a tres centímetros y medio de la línea media se introduce la aguja perpendicularmente hasta alcanzar la cara posterior de la apófisis transversa determinada; en este momento se dirige la aguja hacia arriba y adentro dos centímetros más y se inyecta la sustancia elegida. Nosotros utilizamos novocaína (Clorhidrato P-aminobenzoildietilaminoetanol) al 2% en cantidad de 6 a 8 cc.

Este bloqueo sólo nos da la sedación del dolor por algunas horas, días o semanas y la utilizamos para preparar al enfermo y hacer intervenciones en mejores condiciones.

Rizotomía

Esta intervención consiste en arrancar el hilete nervioso entre el espacio que media entre su salida de la médula y su unión con la rama motora. Tiene por objeto la abolición únicamente de la sensibilidad, sin dejar lesión motora o trófica neurovegetativa. Es una operación indicada cuando la raíz está perfectamente individualizada y no en casos como las algias pélvicas en que es todo un plexo el causante del dolor (en el herpes zóster, en neuralgia del nervio sub-occipital de Arnold, etc., la utilizamos).

Cordotomía

Fue el método preconizado por Von Reis para el tratamiento de la artritis deformante de la cadera, afección que invalida por el dolor, partiendo de la base de que la articulación coxo-femoral está inervada solamente por la cuarta raíz lumbar. Nosotros la hemos empleado en los casos de neuritis postquirúrgica que abarcan una o dos raíces perfectamente individualizadas.

En busca de una solución para la recurrencia del dolor, y partiendo de la ley de Von Gehuchtan que dice que sólo los neurones periféricos son capaces de regenerarse y no los centrales, la cirugía nerviosa concibió la operación sobre este neurón central abordando la vía transmisora del dolor en el cordón anterolateral de la médula que lleva en su espesor el haz espinotalámico. Los principios de la cordotomía nacieron con Gowers (1888) que relata un caso clínico en una lesión del cordón ántero-lateral de la médula que había producido anestesia del lado opuesto a la lesión. Se pensó que la sensibilidad dolorosa era conducida por este cordón. Esto se vio corroborado por Spiller (1912) en un paciente que tenía anestesia de las extremidades inferiores y en el que se encontró en la autopsia un tuberculoma solitario a nivel del fascículo lateral espinotalámico derecho. Fueron estos hechos los que indujeron a Spiller a pensar por primera vez que el dolor podría ser aliviado por la sección quirúrgica de este fascículo. De acuerdo con estos preceptos, E. Martín  (1912)   hace la primera cordotomía teniendo cuidado de limitar la sección únicamente al fascículo lateral espino talámico; las secciones más extensas producen un déficit motor de los miembros inferiores y alteraciones esfinterianas. Desde esta fecha son numerosos los cirujanos que han practicado esta intervención y fue hasta 1926, después de los trabajos de Peet, que este método ha sido ampliamente aceptado.

Hasta 1931 el punto de elección de esta operación eran solamente los fragmentos dorsales, más tarde Byron Stooky relata la primera cardotomía cervical alta para aliviar el dolor de un cáncer de la mama. Posteriormente Asenjo Fierro y J. L. Beau practican cordotomías cervicales y publican datos sobre la eficacia de dicho tratamiento.

Bosquejo anatómico. La sensibilidad térmica y dolorosa es llevada por el haz espinotalámico que corre por el cordón lateral de la médula. El haz espinotalámico está limitado, hacia atrás, por los haces rubroespinal y piramidal cruzado, hacia adelante por los haces retículo espinal y cerebeloso cruzado, hacia adentro por el haz vestíbulo espinal, y hacia afuera por los haces cerebeloso directo y cruzado. Las fibras primitivas tienen su origen en los ganglios raquídeos; desde aquí alcanzan a la médula formando las raíces posteriores. En la zona gelatinosa de Rolando establece sinapsis con la segunda neurona cuyo cilindroeje cruza la línea al lado opuesto constituyendo el haz talámico lateral. Este haz, a medida que asciende, va recibiendo nuevas fibras que se van colocando hacia adelante y la línea media. Esta disposición es muy importante de considerar: nos indica porqué en las cordotomías dorsales el nivel de la analgesia se eleva a medida que el corte se hace más profundo, y nos da la posibilidad de practicar en la región cervical cordotomías selectivas según sea la situación del corte.

Indicaciones. Es una intervención sencilla, prácticamente sin mortalidad, de técnica fácil y de buenos resultados que no deja secuelas psíquicas, ni cambios de personalidad. Respecto al temor de alteraciones esfinterianas, en la potencia sexual o de déficit motor, debemos aclarar que son escasas y su presencia es proporcional a las lesiones conmocionales de las fibras que inervan los esfínteres y, casi siempre, transitorias. En general, la cordotomía sólo debe indicarse en los casos en que la terapia médica no ha sido capaz de controlar el dolor. Nosotros la hemos practicado en pacientes con cáncer cervicouterino avanzado en las que el dolor era la molestia principal y viendo que la sobrevida fuera relativamente larga.

Por la situación que ocupa el haz espinotalámico (de acuerdo con Walker y Rasmu) en la región cervical, es posible obtener y practicar cordotomías selectivas dándonos anestesias suspendidas según sea la situación del corte. El nivel de anestesias es tanto más alto cuanto más anterior es el corte.

La diposición anteriormente dada ha sido confirmada por trabajos entre los que podemos citar los de Hyndmon y Von Epps en cordotomías selectivas (1939), de Walker y Rosmussen con sus estudios de degeneración, de Marchi en los casos de sección del haz espinotalámico y los trabajos clínicos de Guillaune y Mazars de cordotomías cervicales y los de Fierro y Asenjo  (1953)  en Chile.

Técnica quirúrgica. La anestesia de elección es novocaína al 1%%, 200 cc de infiltración por planos.

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