Al examinar a una paciente durante su embarazo o durante su trabajo de parto, si nos da el antecedente de haber sufrido cesárea con anterioridad, no puede dejar de inquietarnos la duda de cómo habrá de resolverse el parto en la presente ocasión. ¿Será necesario repetir una cesárea? o ¿podrá resolverse por vía vaginal?

Esta duda que forzosamente acude a nuestra mente, es lo que me ha decidido a presentar este modesto trabajo.

Como muy frecuentemente sucede en obstetricia al ahondar sobre la conducta que se debe seguir ante una situación determinada, surgen francas discrepancias de criterio.

Para citar algunos ejemplos, tenemos la utilización de los ocitócicos durante el trabajo de parto; el tratamiento de elección frente a una placenta previa; los procedimientos señalados para acelerar el trabajo de parto.

En términos generales podemos aceptar para todas estas eventualidades, los criterios de dos escuelas: la intervencionista y la conservadora.

Para el caso de “cesárea previa”, en adelante así la denominaremos por la sencillez del término, se abren igualmente profundas diferencias de criterio acerca de cuál debe ser considerado el procedimiento terapéutico electivo.

Y vuelven a surgir las dos escuelas en pugna. Autores de connotada personalidad científica defienden sin rodeos que el viejo aforismo de “una vez cesárea siempre cesárea” debe ser respetado sistemáticamente. Entre ellos se cuentan j. P. Greenhill, dieckman, seeley y bill.

Defendiendo el criterio opuesto y aduciendo razones y argumentos de su experiencia personal, demostrados con estadísticas bien llevadas y con resultados favorables, se aparta un grupo de autores que defienden que ese aforismo debe ser substituido por otro “una vez cesárea no necesariamente siempre cesárea”. Entre ellos están schmitz, baba, gajewski, cosgrove, duckering y pauwen.

En vista de que existen notorias diferencias de opinión acerca de la conducta preferible para manejar estos casos trataré de analizar en orden los factores que pueden tener mayor interés, para podernos formar una idea personal acerca de la actitud que debemos tener ante esta eventualidad.

Se irán exponiendo los puntos que pueden decidir al tocólogo, ante un caso determinado, si dará a su paciente una prueba de trabajo de parto, con la esperanza de un parto vaginal, o si por el contrario no se le debe permitir.

MOTIVO DE LA PRIMERA CESÁREA

Es fundamental conocer qué motivó la indicación de la primer cesárea. Las causas, para facilitar su comprensión, podemos dividirlas en dos grupos:

a) Causas permanentes. Ejemplos: estenosis pelviana, pelvis deformadas tipo coxalgia, cifótica, pelvis fracturada, etc., que seguirán presentes en todos los embarazos siguientes.

b) Causas transitorias. Ejemplos: placenta previa, preeclampsia, presentaciones viciosas, prolapso del cordón, que es de suponerse no vuelvan a crear el mismo problema en un parto siguiente.

Esto debe ser cuidadosamente investigado, y si la misma causa persiste, es obvio que tendrán que repetirse tantas cesáreas como embarazos sobrevengan.

TÉCNICA OPERATORIA

Dentro de este capítulo estudiaremos varios puntos, cada uno de los cuales tiene su importancia para el asunto que estamos tratando.

Histerotomía

El hecho de existir tantas variantes en la técnica quirúrgica de la cesárea, ha hecho que adquiera importancia en las discusiones el sitio donde se practica la incisión del útero.

Para algunos poco importa cualquier técnica quirúrgica con tal que sea correctamente ejecutada. Comprendiendo desde luego las incisiones corporales, córporosegmentarias y segmentarias. Igualmente, entre las segmentarias, se incluyen las histerotomías longitudinales y las transversales arqueadas.

La gran mayoría de los que se han ocupado de estudiar esto, coinciden en señalar a la cesárea clásica como la que mayores peligros ofrece para el futuro obstétrico. Se basan en la revisión de las estadísticas que arroja siempre una cantidad mayor de roturas uterinas correspondiente al grupo de esta técnica. Por lo tanto resulta superior la incisión practicada en el segmento inferior. En la revisión de los resultados posteriores, dentro de las incisiones segmentarias, también parece haberse obtenido una conclusión que recomienda, como superior a todas las demás, la incisión transversal arqueada tipo kerr.

Reconstrucción quirúrgica

Conviene investigar qué cirujano practicó la primera operación. No ofrece la misma calidad de cicatriz la cesárea practicada por un cirujano en forma accidental, que tiene oportunidad de operar unas cuantas en toda su carrera, a aquélla realizada por un partero especializado y ampliamente familiarizado en su manejo. Una pobre técnica quirúrgica deja una incorrecta coaptación de los bordes musculares del útero, sin preocuparse de hacer un afrontamiento exacto de los planos anatómicos, cosa que sucede con frecuencia a quien no está capacitado en este tipo de operación, principalmente por la precipitación al tratar de cohibir con la mayor rapidez un sangrado persistente. Esto también ocasiona mala visibilidad del campo operatorio por la sangre extravertida. Estos factores contribuyen a dejar una cicatrización con mayores posibilidades de ser defectuosa. En cambio, la sutura hecha con toda seguridad, con buena visibilidad, con buen afrontamiento de los bordes, respetando los planos anatómicos para cada hilera de sutura y ejecutando el cierre del útero en tres o cuatro planos, dejará mayor seguridad tanto para la futura integridad del útero como para su capacidad funcional.

Para el partero especializado su decisión variará algunas veces basado en este punto. Si él mismo, o alguna persona de amplia experiencia, ha practicado la primer cesárea, podría esperar una prueba de trabajo de parto con relativa tranquilidad. En cambio si la paciente fue operada de emergencia, en una pequeña población, por algún cirujano en forma obligada y con la técnica clásica, este argumento en ocasiones decide a no concederle la oportunidad de una prueba de trabajo de parto.

Suturas

Algunos abogan en favor de materiales no absorbibles ni irritantes, como preferibles en las suturas. Para otros, en cambio, los resultados son excelentes utilizando los materiales absorbibles tipo catgut tan ampliamente usados.

Más que el material de sutura, parece de importancia el cuidado que se tenga al practicarla. Se debe procurar no dejar demasiado apretados los puntos, tampoco abarcar demasiado espesor de tejido en cada puntada, con el objeto de no producir trastornos circulatorios de tipo isquémico y de necrosis, que podrían perjudicar la evolución de la cicatrización. También se debe evitar dejar demasiado espacio entre dos puntos, así como practicar nudos defectuosos que pueden dar lugar a un ojal en la cicatriz.

EVOLUCIÓN DEL PUERPERIO POSCESÁREA

Está ampliamente difundido el conocimiento de que se debe investigar si el posoperatorio de la cesárea cursó con fiebre o sin ella. Si se confirma una evolución febril siguiendo a la cesárea es de sospecharse, y con justicia, que la herida quirúrgica pudo participar del proceso infeccioso. Si en la herida uterina se desarrolla un fenómeno infeccioso concomitante, lógicamente la cicatriz resultante será de menor calidad. De aquí que esta indagación sea también conveniente.

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