En la actualidad, gracias a los adelantos alcanzados en fisiología y fisiopatología del parto, el uso seguro y controlado de ocitócicos por la vía intravenosa y el amplio margen de seguridad con que se cuenta en la operación cesárea, existe una tendencia principalmente en el medio angloamericano hacia la desaparición dentro de la operatoria obstétrica del fórceps medio. (1, 2, 3, 4). Sin embargo, a pesar de la tendencia antes mencionada hay autores (5, 6, 7), que reportan buenos resultados maternos y fetales con su empleo. El presente estudio representa nuestra experiencia con dicha operación obstétrica en la maternidad del Centro Materno Infantil General Maximino Ávila Camacho.

Material

El presente estudio comprende cuatro años de trabajo que abarcan desde el l^o de enero de 1951 hasta el 31 de diciembre de 1954. En este lapso se atendieron 3,975 pacientes que dieron a luz 3,986 niños. De estas pacientes, 133, 3.3%, o sea 1 de cada 30 fueron sometidas a intervención de fórceps medio para resolver su problema obstétrico.

Nuestra incidencia de fórceps medio, 3.3%, es ligeramente superior a la reportada por Morgan y Reyes (22), 2.59%, Decker y Col (6), 2.5%, ligeramente inferior a la de Dennen (10), 4.48%, y muy inferior a la de Weinberg (5), 11%.

Definición y Clasificación

Habiendo discrepancias de opinión para clasificar lo que constituye una operación de fórceps medio (8) y teniendo necesidad de definir nuestro criterio a este respecto, hemos considerado que la clasificación propuesta por Weinberg (9) es la más satisfactoria. Dicho autor considera como fórceps medio a todo aquel que se aplica estando la parte más baja del cráneo óseo-fetal en la pelvis media, es decir, entre el plano de las espinas ciáticas (tercer plano o paralelo de Hodge) y el plano de las tuberosidades isquiáticas. Desde el punto de vista técnico creemos que no todos los fórceps medios que se aplican entre los planos antes mencionados tienen la misma facilidad para su resolución; por lo tanto, desde que apareció la clasificación de Dennen (10), de acuerdo con su criterio reclasificamos nuestros fórceps medios en “medios” y “medio bajos”, considerando como “fórceps medio bajo a aquel en el cual la parte más baja del cráneo óseo-fetal se encuentra a un través de dedo del periné, lo que correspondería aproximadamente a una línea imaginaria que uniera las dos tuberosidades isquiáticas”.

Es lógico suponer que el cabalgamiento excesivo de los huesos craneanos, el asinclitismo de la cabeza fetal, así como las deformidades de la pelvis ósea tienen que ser cuidadosamente evaluados, cuando existen, para clasificar correctamente un fórceps como medio.

De hecho, los fórceps que hemos clasificado nosotros como medio bajos pueden ser considerados por muchos como bajos. Ahora bien, es indudable que si estos fórceps son aplicados por especialistas, la morbilidad materna y la mortalidad y morbilidad fetales serán bajas; pero, si como frecuentemente ocurre en nuestro medio, son resueltos por médicos generales no familiarizados con el uso del fórceps, los resultados materno fetales tendrán que ser inferiores a los obtenidos por especialistas, con el consiguiente descrédito para el fórceps bajo, que es una operación obstétrica de utilidad reconocida (11). Es por esto que en nuestra Institución los residentes con entrenamiento pueden hacer operaciones de fórceps bajo sin supervisión, cuando éstos llenan los requisitos delineados por Eastman, Titus, Greenhill y Mc Cormick (12) y solamente pueden efectuar operaciones de fórceps medio de acuerdo con el criterio antes expuesto bajo supervisión. Creemos que nuestra morbilidad materna, 4.8%, y mortalidad y morbilidad fetales, 8.5%, en nuestros 256 casos de fórceps bajo, 6.4%, durante los cuatro años que comprenden este estudio justifican ampliamente nuestro criterio rigorista, para lo que consideramos como fórceps medio.

De los 133 casos que estamos analizando, 84, 63.1%, quedaría dentro de la denominación de fórceps medio y 49, 36.9%, dentro de la de medio bajo.

Incidencia

De las 133 pacientes, 81, 60.9%, eran primigestas y 52, 39.1%, multíparas. Las edades variaron entre 14 y 42 años y la paridad de nulípara a octípara como puede apreciarse en el cuadro Núm. 1.

Cuadro Núm. 1

Indicaciones

Las indicaciones las hemos dividido de acuerdo con las normas clásicas en maternas y fetales. De hecho, en muchos casos existieron más de una indicación, pero por motivos de claridad en esta exposición hemos puesto la indicación que juzgamos más seria como la causante de la indicación. Sin embargo, en 16 casos no hubo justificación obstétrica definida para la intervención; en este grupo 6 de los casos se terminaron mediante aplicación de fórceps medio por ser considerados como adecuados para la enseñanza por ser técnicamente de fácil solución. En los otros 10 casos la única justificación fue el criterio del médico.

Es útil señalar que de estos 16 fórceps medios, solamente 2 fueron considerados como medios y el resto medio bajos. Esto puede apreciarse en el cuadro Núm. 2.

Considerando nuestra población materna de nulíparas y multíparas aproximadamente igual, la incidencia de fórceps medio es francamente más alta en primigestas como era de esperarse; pero el hecho de que 39.1% de multíparas sufrió este tipo de operación obstétrica justifica el enfatizar que la vigilancia del trabajo de parto en ellas no debe ser negligente sino tan estrecha y meticulosa como en la de las primigestas.

Como se observó, en el 48.1% la indicación para aplicar fórceps medio fue detención en el descenso y la rotación de la presentación. Este porcentaje es mucho más bajo que los observados por Klein y Malincónico (7) y Weinberg (5) que fueron de 72.6% y 92.1%, respectivamente. Sin embargo, nuestro grupo de no indicación obstétrica, que fue de 12.1%, es mucho más alto que los reportados por los autores antes mencionados y que fueron de 7.7% y 5.2%.

Duración del Trabajo de Parto

En nuestra Institución consideramos de acuerdo con Greenhill, Schmitz y Col, y otros (13, 14, 15, 16) como parto prolongado aquel en el cual la suma del primero y el segundo período del trabajo de parto sobrepasa de 24 horas. Asimismo, estimamos como segundo período de trabajo prolongado aquel que dura una hora o más en multíparas y dos horas o más en primigestas y creemos, salvo excepciones, que esta política está justificada por los beneficios que representa para la madre y el producto (6). Como puede apreciarse en el cuadro Núm. 3, solamente 36, 27%, de enfermas tuvieron un trabajo de parto normal de acuerdo con nuestros standars en ambos períodos: 33, 24.8%, tuvieron un primer período de 24 horas o más; 64,48.1%, un segundo período de 1 hora o más; y 14, 10.5%, ambos períodos prolongados.

Nuestra incidencia de parto prolongado es alta comparándola con la incidencia usual que indica Weinberg (5), ser de 3% para todos los casos. Sin embargo, no es tan sorprendente, ya que Bradford y Woltz (17) reportan una incidencia de fórceps medio de 49% en 85 casos de parto prolongado.

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