I. DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de la tuberculosis genital se requiere la elaboración cuidadosa del historial clínico de la enferma con el fin de obtener el mayor número posible de datos y se hace necesaria, además, la exploración completa de todo el organismo para llegar al diagnóstico de sospecha, el cual quedará confirmado mediante el examen biópsico.

La tuberculosis genital se presenta con mayor frecuencia en mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 40 años, que generalmente acusan esterilidad desde por lo menos dos años antes a la fecha del examen. Se acepta que aproximadamente en el 20% de los casos existen antecedentes familiares de tuberculosis, y personales de infección pleural o pulmonar en el 50%, genitourinaria en el 30% y osteo-articular en un 20%.

 

1. Semiología

Por ser de naturaleza crónica los síntomas de la tuberculosis genital pueden faltar por completo y, cuando existen, no son característicos. Según datos estadísticos la sintomatología se presenta en un 50% de los casos consistiendo principalmente en esterilidad, dolor abdominal, amenorrea, dismenorrea, etc.

Esterilidad: se considera que existe en un 50% de las enfermas.

Dolor abdominal: se presenta en el 50 a 70% de los casos de tuberculosis genital. Generalmente es bajo, comienza en un solo lado para hacerse después bilateral y es a menudo postprandial; ordinariamente no es un dolor severo y cuando así ocurre es que se acompaña de otras infecciones; a veces es de larga duración y puede existir cierta reacción peritoneal.

Amenorrea: su incidencia es de un 5 a 10%; Schroeder la reporta en el 30% de sus enfermas pero Gedberg solamente la encontró en el 1% de las suyas. Se considera que la amenorrea puede ser causada por destrucción de los ovarios o del endometrio. En las tuberculosis avanzadas, con acentuado debilitamiento, anemia, etc., la amenorrea es más frecuente, pero está en relación directa con esa debilidad crónica y no con el padecimiento genital. La hipo u oligomenorrea ocurren en el 24% de los casos, según Greenberg (1921) y en el 12%, según Ryden (1950).

Menorragia: se puede presentar en el 20 al 30% de los casos.

Dismenorrea: Greenberg en 1921 dio la cifra de 62% de incidencia, pero actualmente se reporta sólo un 2% y se cree, además, que la dismenorrea no es más común en las pacientes tuberculosas que en aquellas que no lo son.

 

2. Signos físicos

Por la exploración física no es posible establecer un diagnóstico cierto de tuberculosis genital, pero sí es factible lograrlo en determinadas circunstancias, siempre y cuando se piense en dicha enfermedad.

Examinando el abdomen se puede encontrar ascitis en el 15% de los casos, que puede ser libre o tabicada, indolora, con líquido amarillento y raramente hemático y que se acompaña frecuentemente de tumoraciones palpables en pelvis.

Por el examen bimanual los anexos pueden encontrarse aparentemente sanos o presentarse como tumoraciones de tamaño variable, de forma irregular, con áreas duras y otras fluctuantes, siendo, en términos generales, menos sensibles que las que se presentan en los procesos piógenos.

Una tumoración anexial en una virgen o multípara, sin antecedentes de infección gonorreica, sugiere la existencia de tuberculosis.

El tamaño de la matriz generalmente es chico, pero también puede ser normal o grande. Cuando la lesión se localiza en el cuello uterino es fácil de confundir con cualquier otro tipo de cervicitis, pero cuando el proceso ya está en grado muy avanzado se presentan lesiones ulcerosas o hipertróficas y también miliares. El cuello se presenta doloroso y blando, pero no friable. Todos los datos anteriores tienen un valor muy relativo pues para el diagnóstico siempre es indispensable efectuar la biopsia, al igual que ocurre con las lesiones tuberculosas de vagina y vulva, que son fácilmente confundibles con dermatosis varias ya que unas y otras son igualmente del tipo ulceroso o hipertrófico sin características propias (el tipo ulceroso es 10 veces más frecuente que el hipertrófico. Charnotk, 1949).

 

3. Cambios sanguíneos

Por lo que toca a este punto algunos autores le dan señalada importancia en tanto que otros se la niegan. La leucocitosis fue encontrada por Berry, en 1940, en el 35% de sus casos y por Greenberg en el 33%. De 60 pacientes estudiadas, Gedberg la encuentra solamente en el 23%. Recientemente, en 1953, Albert B Brown y Te Linde de 158 casos examinados reportaron los siguientes datos: cuenta leucocitaria entre 5,000 y 10,000 en el 70%, por debajo de 5,000 en el 7% y más de 10,000 en el 21%; además, encontraron linfocitosis en 8 de 33 pacientes; la cifra promedio de hemoglobina fue de 75%. A este respecto, Wetterdal afirma que una cifra de hemoglobina por debajo de 50% y que es persistente, puede corresponder a salpingitis tuberculosa.

La sedimentación globular algunos la reportan elevada mientras que otros la encuentran normal.

 

4. Diagnóstico histológico

Punto capital para el diagnóstico de la tuberculosis genital es el estudio histológico y siempre que se presente la sospecha de lesión tuberculosa en vulva, vagina o cuello, la biopsia será la encargada de confirmar el diagnóstico.

Por lo que se refiere a las lesiones situadas en el endometrio, su estudio histológico se puede efectuar en fragmentos tomados por biopsia simple o por legrado uterino, teniendo mayor significación los resultados obtenidos por este último procedimiento ya que el estudio se hace observando una mayor cantidad de tejido. Sin embargo, algunos autores se manifiestan en favor de la biopsia dada la sencillez de su técnica, que no requiere anestesia ni hospitalización y se efectúa sin dolor apreciable, e indican que si la toma de endometrio se practica haciendo un legrado satisfactorio y completo con la cucharilla de succión, la biopsia recogida en estas condiciones puede ser muy adecuada para descubrir la tuberculosis endometrial, especialmente, repiten, si se toman muchos fragmentos. En el caso de que la paciente fuere muy nerviosa y aprehensiva o que el canal cervical fuera muy estrecho, es indudable que debe preferirse un legrado completo en toda la extensión de la palabra.

Delaru y Bergerot-Blondel han sugerido que se forman tubérculos recientes durante la proliferación del endometrio en cada ciclo. Consecuentemente el examen en la fase premenstrual debe dar la mejor oportunidad de encontrar tubérculos bastante grandes y en número suficiente para ser reconocidos en el legrado o en la biopsia.

El sitio de elección para buscar lesiones tuberculosas es el área de los cuernos uterinos, que son los más frecuentes invadidos por propagación infecciosa desde las trompas.

El examen debe practicarse a intervalos no menores de tres meses; debe ser minucioso y la búsqueda cuidadosa y extensa para lograr el hallazgo de tubérculos típicos con células gigantes y epitelioides.

 

5. Diagnóstico bacteriológico

Aun cuando la tuberculosis genital puede ser diagnosticada histológicamente, la prueba del mejor y más fino diagnóstico debe descansar al fin y al cabo en la evidencia bacteriológica, ya que ésta nos da el aislamiento del Mycobacterium tuberculosis.

Sin embargo, el bacilo tuberculoso no es fácil de encontrar, y Sutherland, en 1943, no lo halló en cuarenta y una de cuarenta y nueve enfermas con lesiones tuberculosas.

La investigación deberá practicarse con material de endometrio, sangre menstrual o secreción cervical, y para lograr el mayor número de casos positivos deberá recurrirse al cultivo del material en medio apropiado del Lowenstein y, además, hacer inoculaciones al cuy. La sangre menstrual debe tomarse al principio de la regla por ser el momento más favorable.

 

6. Peritoneoscopía

En la celioscopía transparietal debe hacerse un pneumoperitoneo previo a la introducción del peritoneoscopio para evitar lesionar el intestino y, aun así, en el caso de existir adherencias a la pared anterior, se corre el peligro de producir alguna perforación intestinal.

En la celioscopía transvaginal las imágenes que se obtienen son las siguientes: miliar, nodular y adherente. En la miliar se observa la trompa de tamaño normal y en su superficie se ven granulaciones blanquecinas como semillero, que pueden limitarse a las trompas, útero y peritoneo. En la forma nodular la trompa presenta en su trayecto y en su extremidad una especie de abolladuras que aparecen más o menos amarillentas. En la forma adherente, el anexo está materialmente ahogado por las adherencias, pero la presencia de algunas granulaciones miliares permite hacer el diagnóstico.

La peritoneoscopía ha sido usada en los casos en que se sospecha salpingitis tuberculosa, cuando otros métodos de diagnóstico han sido negativos.

 

7. Diagnóstico radiológico

La histerosalpingografía es un elemento diagnóstico que ha sido usado por algunos autores y que puede ser útil en determinados casos para completar el estudio de la infección genital.

Los riesgos que acompañan a la histerosalpingografía pueden ser dos principalmente: exacerbación local de la enfermedad y propagación de la misma a la cavidad abdominal.

Según Robins y Shafira, se puede sospechar la existencia de tuberculosis genital mediante una radiografía simple de abdomen, cuando se observan en la película pequeñas manchas opacas a los rayos X, originadas por nódulos calcificados que se sitúan en el trayecto de las trompas. Si se practica con posterioridad una salpingografía, la imagen de las trompas se presentará deformada u obstruida probándose con ello que la substancia opaca ha quedado retenida a nivel de esos nódulos calcificados que obstruyen la luz del oviducto.

Pueden considerarse signos radiológicos correspondientes al cuerpo del útero y los que pueden ofrecer las trompas. Entre los primeros cabe señalar que la semiología es diferente según el tipo de la lesión y la zona en que se ha desarrollado. Así, pues, cuando se trata de formas masivas que toman casi la totalidad del órgano se observa un cúmulo de lesiones patológicas que no presentan ninguna característica especial.

Cuando sólo existen pequeños nódulos gaseosos intramurales abiertos en la cavidad uterina, se observa el signo del nicho descrito por Robins, que no presenta ningún carácter particular que permita diferenciarlo del signo descrito por Cotte en la endometriosis.

Con relación a la tuberculosis de las trompas, Jedberg (1950) describió los hallazgos radiológicos en la tuberculosis genital basado en 32 casos típicos y estableció que las distintas porciones de la trompa dan diferentes imágenes, las que resumió como sigue:

 

A. Istmo

1. Rígido.
2. Contorno uniforme. En casos raros el contorno de la parte distal del istmo puede ser irregular y desigual.
3. Dilatación bulbosa formando el límite entre el istmo y el ámpula.
4. Ocasionalmente lagunado y con procesos como fístulas, particularmente en la parte distal del istmo.
5. Frecuentemente el istmo es la única parte de la trompa que se llena.

B. Ámpula

1. Moderada dilatación sacular.
2. Contorno irregular, desigual y dentado.
3. Defectos de llenado.
4. Bolsas y procesos como fístulas.
5. Usualmente no hay paso del medio de contraste a la cavidad abdominal.

C. Útero

1. Relieve del endometrio generalmente desigual e irregular y dentado en pacientes con marcadas alteraciones fímicas.
2. Ocasionalmente la cavidad uterina deformada e irregular en la endometriosis tuberculosa cicatrizada.

Cristina E. Kengren, revisando 75 casos de sus récords salpingográficos, encontró como imágenes radiológicas correspondientes a la tuberculosis genital de la mujer los siguientes datos:

1. Libera dilatación de las trompas en forma de clavas, conservando todavía el contorno y el relieve de la mucosa, estando obstruidas al principio del ámpula o el istmo.
2. Las trompas están cerradas en el istmo o al principio del ámpula y tenían un contorno irregular y desgarrado en el lugar de la oclusión, debiéndose esto a cicatrices del tejido conectivo denso.
3. Múltiples estrechamientos cerca del istmo o del ámpula.
4. Las trompas están moderadamente dilatadas con relieve de membranas mucosas en el ámpula.

De lo anterior se puede concluir que la histerosalpingografía es una ayuda en el diagnóstico de la salpingitis tuberculosa crónica, pero será conveniente no diagnosticar tuberculosis genital basándose en los hallazgos radiológicos únicamente si no son complementados con el uso de los exámenes histológicos y bacteriológicos.

 

II. TRATAMIENTO

Se ha observado que el tratamiento sanatorial, tan ponderado en otros tiempos, actualmente ya no representa ni mucho menos el procedimiento de elección. En el año de 1952 Stallworthy, entre otros, ha probado rotundamente que enfermas sometidas a ese tratamiento, tuvieron finalmente que ser curadas con procedimientos combinados de drogas y quirúrgicos, y es más, llegó a confirmar que aquellas pacientes habían experimentado una extensión de sus lesiones durante la estancia en el sanatorio. Por ello, la opinión general actual establece que el cuidado sanatorial no es el tratamiento de elección para la tuberculosis genital y que son necesarias medidas más activas para curarla.

 

1. Rayos X

La terapia por Rayos X en la tuberculosis genital fue iniciada por Bircher en el año de 1907 y por Späth en 1909 y desde entonces ha pasado por diversos períodos de entusiasmo y escepticismo.

Las indicaciones para el uso del tratamiento por Rayos X habían quedado resumidas en las tres que se indican a continuación: pacientes con adherencias o peritonitis plástica, pacientes caquécticas en las cuales la operación está contraindicada y pacientes en casos leves y benignos.

Como acuerdo general se establece que para lograr un mejor éxito terapéutico es conveniente que las irradiaciones no sólo vayan encaminadas hacia los anexos sino también a todo el peritoneo abdomino-pelviano.

Mucho se ha discutido sobre la manera de actuar de las irradiaciones en las lesiones bacilares, pero lo cierto es que el mecanismo íntimo aún no está completamente conocido. Se considera que los Rayos X destruyen el substractum del tubérculo bacilífero o sean las células linfoides y epiteliales. También se piensa que los Rayos X estimulan la formación de tejido conectivo que ìencapsulaî a la enfermedad, así como también que las pequeñas dosis de radiaciones estimulan a las células epitelioides aumentando su actividad y representando, de esta manera, una defensa en contra de la infección. Se dice, igualmente, que la pirexia ocasionada por la irradiación, produce una reacción semejante a la de la tuberculina y provoca la autovacunación. Otros autores opinan que la mejoría puede ser debida a la formación de albúminas heterólogas susceptibles de reforzar los poderes de ìdefensaî no específicos de los tejidos, o que, finalmente, puede tratarse también de un efecto excitante sobre la proliferación y la función del tejido conjuntivo, para que tropiece cada vez con mayor resistencia la actividad del bacilo tuberculoso.

Contraindicaciones. La roentgenoterapia no debe emplearse cuando las lesiones genitales se asocian con una tuberculosis pulmonar avanzada o con una tuberculosis intestinal, ni tampoco en enfermas poseedoras de un pésimo estado general debido a lesiones muy extensas.

Ventajas. La roentgenoterapia tiene la ventaja de una mortalidad nula, de que su aplicación no va acompañada de trauma como el que puede acompañar a la intervención quirúrgica y anestésica, y de que no ocasiona la diseminación del bacilo tuberculoso.

Desventajas. Consisten especialmente en que el foco infeccioso no es eliminado; en que los linfocitos destruidos por los Rayos X pueden abatir el proceso de cicatrización y en la posibilidad de que se originen fístulas y obstrucciones intestinales como consecuencia de su empleo.

Técnica. Existen diversas técnicas de tratamiento.

a) Castración total y definitiva, que según los autores franceses es la mejor técnica y preferida por ellos, considerando la frecuente presentación bilateral de las lesiones, las pocas posibilidades de fecundación por parte de la enferma y la reactivación que pueden tener los procesos bacilares al iniciarse la actividad ovárica.

b) Castración unilateral o hemicastración: muy raramente empleada por el motivo ya señalado de la frecuencia de presentación bilateral.

c) Castración temprana: tampoco se emplea esta técnica ya que es difícil establecer la dosis de irradiación adecuada para lograrla.

d) Técnica de las dosis pequeñas y débiles: llamada también antiinflamatoria o estimulante y que es la que cuenta con la preferencia de la mayoría de los radioterapeutas. Los partidarios de esta técnica suministran dosis débiles de 20 a 120 Ur, medidas en el aire, repetidas cada 7 a 15 días, de acuerdo con el estado de la enferma y con la reacción provocada por los rayos.

 

2. Radium

El uso del radium intrauterino para el tratamiento de la endometritis tuberculosa ha sido recomendado por algunos autores (Doverlein en 1926, y Meusing en 1936) pero los resultados no han sido satisfactorios por lo que son muy escasos quienes aconsejan su empleo.

Actualmente, en las cervicitis tuberculosas, Morillo utiliza dosis pequeñas de radium que no exceden de 800 mg hora y Botella usa de 1,000 a 1,500 mg hora. En la endometritis tuberculosa Nogales y Bedolla ponen 750 a 1,000 mg hora de radium intrauterino.

 

3. Cirugía

Con el advenimiento de la quimioterapia el papel de la cirugía en la tuberculosis genital ha variado con relación a las indicaciones, a las contraindicaciones y al momento operatorio. Anteriormente la mortalidad operatoria oscilaba entre un 3 a 7% pero las estadísticas recientes dan una cifra mucho más baja, de tan solo 1%.

Indicaciones para la operación. Stallworthy en el año de 1952 precisó las siguientes indicaciones quirúrgicas: en las enfermas que no han respondido al tratamiento médico y que muestran un incremento persistente en las masas anexiales; en menopáusicas o postmenopáusicas sin proceso tuberculoso activo en otro lugar; y, por último, en aquellas enfermas en que la menorragia asociada con endometritis está empeorando la salud de la paciente (Russel, 1951).

Contraindicaciones de la cirugía. No debe emplearse la cirugía sino hasta después que la paciente haya seguido un período de tratamiento con las drogas antituberculosas. El acto operatorio no debe realizarse cuando la tuberculosis genital es activa o existe además en otra parte del cuerpo, como en los pulmones, intestinos, riñones, meninges, etc., y también con pirexia y pobre condición orgánica general de la paciente.

Cirugía conservadora. En la salpingitis tuberculosa existe el acuerdo de que ambas trompas deben ser extirpadas, pero en relación con los ovarios y el útero la opinión de los autores varía grandemente. Algunos opinan que el tejido ovárico es más resistente a la infección y convienen en dejarlo; y por lo que respecta al útero se dice que su extirpación depende del resultado de un amplio estudio histológico y bacteriológico con cultivo de tejido endometrial. Aun en los casos de endometritis tuberculosas que no han cedido a la medicación preoperatoria, se opina que debe conservarse el útero porque la salpingoctomía tendrá como resultado posterior la cicatrización del endometrio.

Por principio, en la mujer joven el útero no debe ser extirpado y se procurará producir la cicatrización del endometrio por medio del tratamiento conservador ya expuesto.

Cirugía radical. A la cirugía radical la ha justificado el hecho de que si las trompas están invadidas en más o menos el 95% de los casos y el útero en el 50%, la extirpación de estos órganos eliminará el foco tuberculoso casi completamente; y, por otra parte, si el embarazo raramente ocurre después de una salpingitis tuberculosa la conservación del útero no serviría a ningún propósito útil. Igualmente, la cirugía radical está indicada cuando existe la evidencia de enfermedad caseosa.

Por lo que respecta a la tuberculosis vulvar, en la que no ha dado resultado el tratamiento combinado de drogas, se han reportado casos de curación mediante una vulvectomía amplia.

De todas maneras, actualmente la cirugía radical tiende a alejarse cada vez más de los propósitos de los terapeutas.

 

4. Quimioterapia

Han estado apareciendo continuos reportes en relación con el uso de las drogas médicas en el tratamiento de la tuberculosis genital. Con el advenimiento de la estreptomicina, del ácido paraaminosalicílico y de la isoniazida, se ha originado un profundo cambio en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad que nos ocupa. Sin embargo, todavía no ha sido posible obtener conclusiones definitivas sobre el uso de estos medicamentos y sobre sus resultados.

Ante todo se afirma que el diagnóstico y tratamiento tempranos son absolutamente esenciales para emplear con éxito los agentes quimioterápicos, y en términos generales podemos decir que las tres drogas, bien manejadas, curan los procesos tuberculosos genitales. En algunos casos detienen tan solo la evolución del padecimiento. En la mayoría de los casos quirúrgicos, cuando se administran preoperatoriamente, simplifican la intervención, reducen sus riesgos, aumentan su éxito terapéutico y, finalmente, su prescripción postoperatoria asegura un mayor porcentaje de curaciones.

 

1. Ácido paraaminosalicílico. El PAS solo se ha usado poco debido a que no posee un gran efecto supresivo sobre el bacilo tuberculoso, pero sí ha demostrado ser muy útil asociado con otros medicamentos y tiene la ventaja de poder administrarse ampliamente.
2. Dihidroestreptomicina. La estreptomicina y la dihidroestreptomicina han demostrado ser más útiles, aun administradas solas, y se considera que su eficacia aumenta de acuerdo con el aporte sanguíneo que tengan las lesiones. Temporalmente producen excelentes resultados al principio de la tuberculosis de tipo agudo; en cambio, en las lesiones de tipo fibrocaseoso crónico, los resultados son menos favorables ya que las lesiones están menos vascularizadas.

Cuando se inició el uso de la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis genital se observó que era capaz de producir una marcada acción bacteriostática y hasta posibles efectos bactericidas contra el bacilo tuberculoso, pero actualmente se sabe a ciencia cierta que posteriormente a su uso empiezan a aparecer formas bacilares resistentes al medicamento en más o menos el 80% de los casos. Por esta causa la estreptomicina sola no debe emplearse más allá de un período de 180 días.

3. Isoniazida. El uso exclusivo de la isoniazida en el tratamiento de la tuberculosis genital no se recomienda, porque la resistencia al medicamento ocurre más frecuentemente en estas condiciones que cuando se le administra en combinación con otras drogas antituberculosas, actuando en esta última forma como una droga potente aun en los casos crónicos en que han fallado el PAS y la estreptomicina.
4. Combinación de drogas. La razón del empleo combinado de agentes quimioterápicos está basada en el hecho de que la administración conjunta de dos o más de estas drogas ha demostrado que retarda, y aun previene, la aparición de resistencias por parte del bacilo a las drogas, y, asimismo, la respuesta a la terapéutica es más eficaz. Por tanto diremos que la terapéutica combinada proporciona mayor seguridad y permite períodos más prolongados de tratamiento. Hacemos notar, por último, que cuando solamente uno de los tres agentes quimioterápicos descritos ha sido empleado, la resistencia de los organismos microbianos ha aparecido al cabo de 3 o 4 meses de tratamiento en un 50 a 60% de las pacientes tratadas.

Varias son las combinaciones de medicamentos que se han propuesto y más numerosas aún son las dosis y formas de administrarlos, pero a nuestro entender las de mejor uso práctico y las que mayores ventajas reportan son las siguientes:

1. Medio gramo de estreptomicina diario o dos gramos a la semana, combinada con la administración diaria de 15 gramos de PAS. Esta combinación se ha demostrado que es muy eficaz. Los bacilos resistentes a cualquiera de los dos medicamentos aparecen tan solo en una proporción muy pequeña de casos.
2. Medio gramo de estreptomicina diario combinado con 100 miligramos de isoniazida dos veces al día. Además de obtenerse muy buenos resultados con esta combinación la incidencia de bacilos resistentes es muy baja.
3. Cinco gramos de PAS tres veces al día junto con 100 miligramos de isoniazida dos veces al día.
4. Cinco gramos de PAS tres veces al día, con 100 miligramos de isoniazida dos veces al día y medio o un gramo de estreptomicina dos veces por semana.

Con relación al número de días en que deben administrarse las drogas parece ser que, gracias a las combinaciones anteriores, los medicamentos pueden darse durante un tiempo mayor del que inicialmente se creía necesario para obtener buenos resultados y así vemos que, generalmente y si no hay manifestaciones tóxicas graves, se administran por un plazo de cuatro meses, durante los cuáles se investigará periódicamente la resistencia del bacilo y se observará si hay curación o mejoría clínica, histológica y bacteriológica.

5. Combinación de drogas y cirugía. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la extirpación radical del tejido enfermo –cuando esté indicada– precedida y seguida por un tratamiento combinado de estreptomicina y PAS o de estas drogas y la isoniazida, es la conducta de elección para el tratamiento de la tuberculosis genital crónica. Algunos recomiendan la asociación PAS-estreptomicina como medida preoperatoria y la asociación de los tres medicamentos después del acto quirúrgico.

 

III. CONCLUSIONES

 

A. Diagnósticas

1. Aun cuando todos los medios de exploración física tienen su importancia particular, se puede concluir que es indispensable disponer de la facilidad de realizar estudios histológicos y bacteriológicos para poder llegar al diagnóstico de certeza de la tuberculosis genital.
2. En la presencia de lesiones sospechosas de vulva, vagina y cérvix, se impone como necesidad ineludible la biopsia de los tejidos afectados.
3. Ante el descubrimiento de lesiones endometriales, se hacen necesarios el legrado o la biopsia para el estudio histológico, que debe ser siempre acompañado por el estudio bacteriológico de la sangre menstrual, de las secreciones cervicales y del propio material recogido del endometrio. El examen bacteriológico debe comprender, además, el cultivo bacilar en medio especial y la inoculación al cuyo.
4. Nos manifestamos de acuerdo con la opinión de que el diagnóstico de tuberculosis tubaria puede hacerse en forma simple y casi segura cuando se ha conformado la existencia de tuberculosis endometrial, dado el porcentaje tan elevado en que la infección del endometrio indica la invasión segura de las trompas.
5. Son de adoptarse como rutina la biopsia endometrial o el legrado en las pacientes con desórdenes menstruales y en los estudios de esterilidad, pues obrando de esta manera se ha logrado en los últimos años el hallazgo frecuente de tuberculosis genital insospechada.

 

B. Terapéuticas

1. En el tratamiento actual de la tuberculosis genital la experiencia es todavía muy limitada para garantizar conclusiones definitivas. Sin embargo, coincide la opinión mayoritaria en que el tratamiento de elección debe ser el quimioterápico en las lesiones iniciales, y el combinado de drogas y cirugía en las formas crónicas, practicado en todo caso el acto quirúrgico precedido y seguido de la administración medicamentosa.
2. La administración de las drogas se hará en forma combinada para disminuir el índice de resistencia bacilar a las mismas, para lograr una mayor eficacia y, finalmente, con el objeto de poderlas administrar con éxito durante un lapso de tiempo mayor.

 

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