1.0 CONCEPTO
El estudio básico de la anovulación se refiere al conjunto de normas, conductas, recomendaciones, exámenes diagnósticos y pasos a seguir para establecer la etiología de la anovulación en una pareja; este estudio deberá ser integral y organizado, y está dirigido a médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia, biólogos de la reproducción y a todo aquel que maneje parejas con infertilidad.
2.0 SINOPSIS
2.1 Objetivos: proporcionar una guía lógica para efectuar el diagnóstico etiológico y seleccionar el tratamiento de elección de la anovulación.
2.2 Resultados: con la aplicación oportuna y efectiva de los lineamientos propuestos se logrará una mayor efectividad en el diagnóstico y tratamiento de la anovulación.
2.3 Evidencia: se investigó en la base de datos de Med-line, revistas de reproducción de renombre mundial así como la base de datos de Cochrane en busca de los artículos publicados hasta mayo del 2010, sobre los temas relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la anovulación.
2.4 Criterios de evidencia: la evidencia obtenida fue revisada y evaluada por comités ad hoc de sociedades de medicina reproductiva como AMMR, ASRM, ESHRE, ALMER quienes a su vez emiten recomendaciones generales y específicas al respecto.
2.5 Beneficios, daños y costos: la aplicación de las recomendaciones en esta guía debe generar como resultado la disminución en el tiempo de evaluación, diagnóstico etiológico y tratamiento electivo y alterno de la anovulación, contribuyendo esto a la atención expedita y adecuada de la pareja infértil, así como a la disminución del riesgo de complicaciones o iatrogenias.
3.0 RECOMENDACIONES CONCRETAS
Las indicaciones para investigar si existe anovulación son:
● Trastornos menstruales de cualquier tipo predominando la oligomenorrea o amenorrea.
● Sospecha por datos obtenidos en una historia clínica detallada. (Ejemplo, datos que sugieran estrés agudo o crónico)
● Datos sugerentes por el examen físico. (Ejemplo: signos de alteraciones endocrinas, metabólicas, etc.)
● Alteraciones en el peso corporal como obesidad o desnutrición.
● Trastornos psicológicos como anorexia o bulimia.
● Enfermedades inmunológicas como lupus eritematoso sistémico o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
● Datos sugestivos de endocrinopatías como hipotiroidismo, hiperprolactinemia o hiperandrogenismo.
● Enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, síndrome de Cushing o insuficiencia renal.
● Toxicomanías como alcoholismo, tabaquismo o drogadicción.
● Fármacos que alteren el eje hipotálamo-hipófisis-ovario como los progestágenos de depósito.
● La determinación de progesterona sérica a mitad de la fase lútea es suficiente para corroborar o descartar anovulación.
● Existen flujogramas que facilitan el diagnóstico etiológico de la anovulación y también de la amenorrea (Cuadro 1), para descartar su origen central, periférico, por retroalimentación inadecuada o bien secundaria a patologías sistémicas.
● No deberá tratarse ningún caso de anovulación hasta no tener un diagnóstico etiológico ya que inicialmente es necesario descartar padecimientos potencialmente letales o que generen secuelas.
● El tratamiento deberá ser etiológico, englobando terapias para padecimientos sistémicos, medidas nutricionales, cambios de hábitos atléticos, eliminación de toxicomanías, referencia a especialistas como neurólogos, oncólogos, nefrólogos o reumatólogos.
● La inducción de ovulación farmacológica es sencilla, barata y efectiva en la mayor parte de los casos.
● El citrato de clomifeno sigue siendo el tratamiento de primera línea de la causa más frecuente de anovulación: el síndrome de ovarios poliquísticos, seguido de inhibidores de aromatasas, menotropinas y gonadotropinas.
● No deberá de inducirse la ovulación sin seguimiento folicular ya que éste es crucial para prevenir un embarazo múltiple o síndrome de hiperestimulación ovárica y evitar pérdidas de tiempo y dinero.
● El disparo de HCG al final de la inducción de ovulación se puede realizar con diversos fármacos o incluso omitirse y esperar a que las concentraciones estrogénicas promuevan el pico fisiológico de la LH.
● En mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos deberá de considerarse la pérdida de peso, ya que esto disminuye los andrógenos circulantes e incrementa la frecuencia de ovulación.
● En mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos que no ovulen con citrato de clomifeno deberá de considerarse la combinación de citrato de clomifeno con metformina ya que por la frecuente asociación a resistencia a la insulina, esto incrementa la tasa de ovulación.
● En mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos y concentraciones altas de andrógenos, deberá de considerarse la combinación de citrato de clomifeno con glucocorticoides ya que esto incrementa la tasa de ovulación.
● En mujeres con amenorrea hipotalámica e IMC (índice de masa corporal) menor a 20, deberá de considerarse la ganancia de peso, ya que ésta reanuda frecuentemente la ovulación
● En mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos a quienes se les induce la ovulación con gonadotropinas, las dosis bajas de FSH promueven mejores tasas de ciclos monofoliculares y menores tasas de SHO y embarazos múltiples.
