1.0  CONCEPTO

Como parte del estudio de la pareja infértil el factor tuboperitoneal es uno de los más importantes, dado que representa aproximadamente 35% de los casos de infertilidad. Este factor no ha sido estudiado ni comprendido en su totalidad, dada la dificultad para diseñar estudios adecuados para la evaluación de la función y no solamente la permeabilidad tubaria, así como el gran progreso terapéutico que significaron las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad que se posicionaron como el tratamiento primario ante obstrucción tubaria. Es  por esto que aún hoy seguimos en la búsqueda de la mejor manera de establecer un diagnóstico adecuado. 

 

2.0  Sinopsis

2.1 Objetivos: revisar la evidencia disponible y proveer recomendaciones en el diagnóstico y tratamiento del factor tuboperitoneal.

2.2  Resultados: establecer el mejor abordaje diagnóstico del factor tuboperitoneal, así como en su caso el tratamiento pertinente del mismo.

2.3 Evidencia: se investigó en las bases de datos de Medline, MDconsult, Cochrane y Ovid en busca de los artículos publicados hasta febrero del 2010, sobre los temas relacionados con el factor tuboperitoneal así como su relación con la fertilidad.   

2.4 Criterios de evidencia: la evidencia obtenida fue revisada y evaluada, emitiéndose  recomendaciones generales y específicas al respecto.

2.5 Beneficios, daños y costos: la aplicación de las recomendaciones en esta guía debe generar como resultados estrategias adecuadas de diagnóstico y tratamiento para el factor tuboperitoneal.  

 

3.0 RECOMENDACIONES CONCRETAS

La calidad de las pruebas que figuran en este documento ha sido evaluada mediante los criterios de evidencia contemplados en el informe de la “Canadian Task Force on Preventive Health Care” (Cuadro 1).

3.1 La endometriosis, aún en grado leve  altera el transporte uterino y tubario de gametos, disminuyendo la tasa de embarazo. (I-A)

3.2 En pacientes con hidrosalpinx se han observado anormalidades en el desarrollo y diferenciación endometrial, probablemente atribuibles al efecto tóxico del fluido tubario sobre el endometrio.  (I-A)

3.3 La oclusión o remoción del hidrosalpinx genera un retorno al desarrollo y diferenciación normal del endometrio. (I-A)

3.4 El dispositivo Essure ha demostrado ser seguro y efectivo,  genera oclusión tubaria adecuada. Las tasas de embarazo posterior a esta técnica son similares a las generadas con oclusión tubaria convencional.  Aún existe cierto conflicto con respecto al efecto que pudieran tener las espirales intrauterinas del dispositivo con el embarazo. (II-3 B)

3.5 La sonohisterosalpingografía (SHG) ha demostrado una mejor efectividad que la histerosalpingografía (HSG) en el diagnóstico de patología tubaria, aunado a una mejor evaluación de la cavidad endometrial, por lo que pudiera reemplazar a esta última en el estudio de la pareja infértil. (I-A)

3.6 Los agentes antiespasmódicos o los estudios seriados no han demostrado que impiden la obstrucción intermitente tubaria en los estudios de HSG. (II-1 D)

3.7 La cateterización tubaria transcervical selectiva durante la HSG puede aumentar la efectividad de la HSG; sin embargo, no está exenta de riesgos (perforación uterina, dolor, reacciones vasovagales) y no está del todo establecida su utilidad ni la posibilidad de generar beneficio terapéutico. (III-L)

3.8 Durante la laparoscopia-histeroscopia diagnóstica, la realización de salpingoscopia puede aumentar la eficacia diagnóstica; sin embargo, esto requiere adiestramiento específico en la técnica y equipo especial, aunado al procedimiento quirúrgico base, por lo que no puede recomendarse como medida diagnóstica de escrutinio.  (II-2 D)

3.9 Se ha propuesto la detección de IgG de Chlamydia como un estudio diagnóstico adecuado para patología tubaria, relegando a la HSG como un estudio de confirmación; sin embargo, son necesarios más estudios al respecto para establecer la validez de este abordaje. (I-B)

3.10 No existe, actualmente, consenso en cuál es el estudio ideal de evaluación del factor tuboperitoneal. (III-L)

Estas recomendaciones reflejan  el conocimiento en su estado a la fecha de emisión y por tanto se encuentran sujetas a cambio. No deben interpretarse como un absoluto sino como susceptibles de modificación de acuerdo con las necesidades individuales de las pacientes y al avance científico imperante. 

 

4.0  INTRODUCCION

Las trompas de Falopio son mucho más que conductos pasivos que permiten el transporte de gametos y embriones, juegan también un papel importante en diversas funciones reproductivas como transporte y capacitación espermática, captura y transporte ovocitario, fertilización, soporte nutricional y transporte del embrión.

La afección tubaria relacionada con la infertilidad, es un factor implicado en aproximadamente 35 % de los pacientes, siendo la salpingitis la afección más comúnmente reconocida al respecto.  Es importante considerar que como causas de infertilidad tubaria no solamente se encuentran la oclusión tubaria, sino otros trastornos como los derivados de endometriosis, salpingitis ístmica nodosa, etc. 

Entre los conceptos básicos para el estudio de este factor está la obstrucción tubaria, refiriéndonos con esto a un proceso limitado en tiempo y probablemente reversible, y la oclusión, misma que es permanente y que nos habla de un proceso patológico intrínseco o de etiología iatrógena (OTB).

 

4.1 Anatomía y fisiología tubaria

Las trompas de Falopio son canales musculomembranosos de 7 a 14 cm de largo, cada uno consistente de  mucosa, capa muscular  (capa longitudinal y capa circular) y serosa. 

Consta de diversos segmentos: intramural, istmico, ampular y fimbrial. El segmento intramural es de 1.5 a 2.5 de largo, con un diámetro promedio de 100 nm, el ístmico de 2 a 3 cm con un diámetro de aproximadamente 500 nm, la ampular de 5 a 8 cm con diámetro muy variable desde 1 mm en su parte proximal hasta 1 cm en su parte distal, y la porción fimbrial con longitud de 1 a 2 cm. Es importante mencionar que en la unión uterotubaria, en la región ístmica, el lumen pequeño y el mecanismo contráctil adrenérgico, predisponen a la estasis de detritus.

La mayor parte de la información pertinente a la fisiología de la salpinge es derivada de estudios traspolados en animales, principalmente conejos. Sabemos que recibe inervación simpática y parasimpática y que las hormonas como estrógeno progesterona e inclusive las prostaglandinas tienen efectos moduladores en su función. 

 

4.2 Fisiopatología

Son diversas las causas que pueden generar enfermedad tubaria, siendo las más comunes y evidentes las infecciones y  la obstrucción tubaria secundaria a las mismas, así como el hidrosalpinx; sin embargo, se ha observado que aun en las pacientes que aparentemente solo presentan obstrucción tubaria, existe una tendencia hacia retraso en la maduración endometrial. Se mencionan a continuación las principales causas de afección tubaria y su fisiopatología.

 

4.3 Enfermedad pélvica inflamatoria 

La destrucción del tejido epitelial por infección es la razón más común de oclusión tubaria, ya que genera obliteración luminal, fibrosis y aglutinación de los pliegues tubarios. El sitio más común de presentación es la región ístmica  o fimbrial.

En relación con la posibilidad de daño tubario, se ha observado que ocasiona oclusión tubaria en 11% de las pacientes en el primer evento, 23% en el segundo y 54% en el tercero.

4.4 Salpingitis ístmica nodosa

Es una forma crónica de salpingitis, se encuentra asociada con infertilidad y embarazo ectópico, siendo bilateral en 50% de los pacientes. Aparentemente es progresiva, inclusive en ausencia aparente de estímulos específicos, y con el tiempo habitualmente oblitera el lumen tubario. 

Las lesiones  se encuentran en la región intramural o ístmica del endosalpinx. La etiología es aún motivo de controversia, pueden influir factores inflamatorios, mecánicos, hormonales y predisposición genética. 

 

4.5 Lesiones polipoides

Aparecen como lesiones pequeñas y bien definidas proyectadas en la luz tubaria. Se observan hasta en 10% de las HSG en estudios de infertilidad y en 11% de los especímenes de histerectomía. Su localización más frecuente es intramural o ístmica de manera ocasional, pero solamente de manera esporádica pueden producir una oclusión total. 

 

4.6 Endometriosis

Es una causa común y relativamente frecuente de oclusión proximal, habitualmente involucrando la región intramural, aunque puede extenderse hacia otros sitios. Disminuye significativamente el transporte uterino y tubario de gametos, pudiendo generar la necesidad de reproducción asistida de alta complejidad a pesar de contar con permeabilidad tubaria.

 

4.7 Hidrosalpinx

Al parecer,  el hidrosalpinx no tiene un efecto embriotóxico directo en humanos; sin embargo, impide el desarrollo embrionario adecuado in vitro, probablemente secundario a sus deficiencias en nutrientes; así mismo, se ha mencionado como probable mecanismo etiopatogénico la alteración  de  la receptividad por anomalías en el desarrollo y diferenciación endometrial  y el barrido mecánico del blastocisto. También se han mencionado alteraciones espermáticas secundarias al fluido  de hidrosalpinx, como disminución de la movilidad y probables alteraciones acrosómicas. 

Las tasas de embarazo en mujeres con hidrosalpinx tienen una reducción de aproximadamente 50%, y las tasas de aborto espontáneo son de hasta el doble que las habituales. 

4.8 Reanastomosis tubaria (post obstrucción tubaria bilateral)

Este es un cuadro totalmente distinto de afección tubaria, dado que requiere un abordaje distinto. En general se trata en estos casos de salpinges no patológicas y las características de cada tipo de procedimiento y paciente influyen en los resultados. Es por esto que no se comenta el tema aquí, y nos referiremos a él en el capítulo correspondiente.

 

5.0 CONSIDERACIONES GENERALES Y  PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Es innegable el papel que juega el factor tuboperitoneal en el desarrollo de infertilidad; sin embargo, dado el gran avance tecnológico en reproducción asistida, con la consiguiente facilidad para evitar los efectos resultantes del mismo (FIVTE), se ha relegado su estudio, de manera que se tiende fácilmente a confundir a la salpinge con solamente un conducto de paso  para los gametos, dejando de lado el amplio  papel que juega en el proceso reproductivo.

Es importante establecer el mejor abordaje terapéutico del factor, que nos permita establecer un pronóstico reproductivo efectivo  y basado no solamente en el punto de vista anatómico sino también en el funcional. Otro punto de interés lo constituye el establecer la mejor terapéutica en aquellos casos con afecciones que tienen ya un papel establecido en la génesis de infertilidad. 

 

6.0  CONDICIONES ESPECÍFICAS EN FACTOR TUBOPERITONEAL

6.1 Diagnóstico

En la actualidad se considera a la laparoscopia con cromopertubación como el patrón de referencia de diagnóstico; sin embargo, es un estudio con limitantes importantes, ya que su enfoque es anatómico, no funcional, y también genera un riesgo quirúrgico y costos elevados. 

También es relevante que no existen hallazgos radiográficos característicos de obstrucción u oclusión tubaria, siendo la salpingitis ístmica nodosa la única afección en  este rubro que cuenta con hallazgos característicos  en la HSG (apariencia de panal de abejas)

El significado real de la obstrucción intermitente en la HSG ha sido cuestionado ya que las presiones de inyección elevadas pueden generarlo; sin embargo, en ausencia de estas últimas, pudiera constituirse como un proceso patológico per se. 

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