Sellers¹ publicó, en 1934, en los Reportes de la Asociación de Obstetras, Ginecólogos y Cirujanos Abdominales, un artículo con el título de “Dismenorrea, un problema aún no resuelto, desafiante y retador”; en efecto, a la fecha, a varios lustros de esa publicación, “la dismenorrea constituye un capítulo confuso y sumamente complejo, en el cual los autores no han conseguido todavía ponerse de acuerdo en lo que a su definición, naturaleza y clasificación se refiere”, como lo asienta Juan Carlos Ahumada.² 

Efectivamente, la dismenorrea ha sido materia de estudios e investigaciones constantes, pero no ha podido ser completamente dilucidada hasta la fecha.³ Por tanto, considero que su actualización dentro de este symposium tiene la ventaja de hacernos reflexionar sobre tan discutido tema. 

La etimología de dismenorrea es simplemente la siguiente: dis: dificultad; meno: mes; rrea: escurrimiento. Por lo que respecta a su alcance clínico y definición no hay acuerdo universal, para algunos autores comprende tan sólo el fenómeno dolor, lo que se ha prestado a un buen número de sinonimias: algo-menorrea (Seitz), algia catamenial (Kreis), algo-espasmo menstrual (Petit Dutaillis), menorralgia, y menalgia. Según otros, debe abarcar el conjunto de manifestaciones patológicas genitales y extra-genitales que caracterizan propiamente al síndrome dismenorrea (dismenorrea local y general).⁴ 

Ni siquiera hay acuerdo en cuanto a considerar la dismenorrea como un síntoma o como un estado patológico definido. La mayoría se inclina a pensar que es un conjunto de síntomas, es decir un síndrome, que da tanto manifestaciones locales como de repercusión general; que unas veces es condicionado por un trastorno ginecológico definido, del cual tan sólo viene a ser un episodio sintomático del cuadro clínico; veces hay en que por sí sola constituye un síndrome aislado, casi una entidad patológica, que Guerrero llega a denominar “dismenorrea enfermedad”, distinguiéndola de la anterior, a la cual llama “dismenorrea síntoma”.⁵ 

Se ha definido a la dismenorrea como “menstruaciones difíciles y dolorosas”, y aún cuando este concepto dista mucho de ser perfecto, es el más aceptado por el consenso general. 

Este síndrome no debe ser confundido con el de tensión premenstrual, que tiene situación muy definida dentro del ciclo menstrual, características clínicas peculiares y una fisiopatología hasta cierto punto dilucidada. Pero hay autores que al hablar de una dismenorrea premenstrual y otra intramenstrual,⁶ confunden indebidamente a la primera con el síndrome de tensión premenstrual. Por otra parte, la frecuencia de la dismenorrea ha sido exagerada, por tomar en consideración, injustificadamente, las pequeñas molestias perfectamente fisiológicas que acompañan a la menstruación y que se conocen con el nombre de “molimen menstrual” . Por tanto, las cifras estadísticas deben depurarse de esos dos factores. Aproximadamente puede fijarse entre 15 a 20% la cifra global de dismenorrea, para descender aún más en tratándose de la dismenorrea grave, que se calcula entre 3 y 5%. 

Persisten hasta la fecha ciertos conceptos erróneos en cuanto a la dismenorrea. Uno de ellos es el referente a las relaciones sexuales; a veces se observan solteras que al casarse les desaparece su dismenorrea, y más aún después del primer parto, pero en otras no y hasta suele agravarse. 

En lo relativo a la fertilidad parece existir mayor incidencia del síndrome en enfermas estériles, pero no vaya a creerse que la fecundidad lo excluye, de donde resulta aleatorio y en veces contraproducente el consejo de “cásese, tenga un hijo y desaparecerá la dismenorrea”. 

Está bien comprobado que el medio ambiental influye decisivamente en la mujer, cuando desde niña o adolescente se encuentra rodeada de familiares que se quejan de reglas dolorosas y difíciles y que se expresan respecto a un fenómeno perfectamente fisiológico, como de su “enfermedad” de cada mes. Esto mismo puede verse también en internados de colegios, asilos, conventos, etcétera. 

El aspecto socio-económico tiene gran influencia sobre este punto, pues la mujer que tiene problemas económicos, familiares y sociales, más fácilmente puede presentar dismenorrea, que aquellas libres de estas dificultades. Pero no menos cierto es que algunas enfermitas de posición económica desahogada, precisamente por vivir con holgura y mimo, tratan de enfocar la atención de familiares y relaciones; en realidad, ambas topoalgisan, en ocasión del fenómeno catamenial, situaciones conflictuales. 

Intervención neurovegetativa de los órganos pélvicos

Para mejor comprensión del tema considero indispensable hacer un breve recordatorio de la distribución nerviosa del sistema autónomo de los órganos pélvicos de la mujer pensando que quienes deseen ahondar en el tema cuentan con magníficas descripciones en libros de texto. A este respecto, son de recomendarse el capítulo “Dolor en Ginecología”, del Dr. A. Álvarez Bravo del libro del Primer curso de Ginecología y Obstetricia para Graduados, editado por la AMGO, el libro Anatomía de la Pelvis Femenina de CFV Smouts y el trabajo de B. Doyle.⁹ 

Los dos tercios superiores de la vagina, el útero, las trompas y los ovarios no tienen fibras sensitivas del sistema nervioso de relación y se encuentran inervados por fibras del sistema nervioso autónomo. Esta inervación neurovegetativa forma tres plexos diferentes: 

1. El plexo hipogástrico, de orden simpático, que se inicia en el plexo pre-aórtico o simpático lumbar cuyas fibras se condensan y agrupan en una formación plexiforme a nivel del promontorio, donde se le conoce con el nombre de nervio pre-sacro, para descender a la excavación pélvica en forma de dos cordones plexiformes, uno derecho y otro izquierdo, a cada lado del recto, acompañando en parte a los vasos hipogástricos, y que reciben por eso la designación de nervios hipogástricos. En esta porción reciben ramas comunicantes de los ganglios simpático sacros. Al alcanzar los ligamentos útero-sacros, los recorren de atrás hacia adelante, para formar el ganglio hipogástrico en su espesor, también conocido con el nombre de ganglio de Lee Frankenhauser.¹⁰ De él parten fibrillas que van a inervar la porción superior  de la vagina, cuello uterino, cuerpo del útero y porción proximal de la trompa. 

2. El plexo ovárico, mal llamado por algunos plexo espermático, es también un plexo simpático, teniendo su origen en el ganglio mesentérico superior, sigue todo el trayecto de los vasos ováricos, luego corre en el espesor del ligamento infundíbulo-pélvico, para distribuirse a nivel del hilio del ovario en ramillas que forman el plexo ovárico, que inervan tanto a la gónada femenina como a la porción distal de la trompa. 

3. El nervio pélvico, o sea el parasimpático pélvico, se origina en las raíces de los segundos, tercero y cuarto nervios sacros, y es conocido con diversas denominaciones: nervi erigentis, nervios sacro-erectores de Eckardt, erectores de Eckardt, nervios de Gaskell, pero indudablemente que es más común encontrar en obras de texto el nombre de nervio pélvico (o sea el plexo parasimpático sacro). Estas formaciones plexiformes se dirigen a los ligamentos útero-sacros para recorrerlos en sentido posteroanterior y confluir en el ganglio hipogástrico o de Lee-Frankenhauser, que viene a constituir una verdadera encrucijada nerviosa simpático-parasimpática, situada en el espesor de los ligamentos útero-sacros. De él van a partir ramillas para distribuirse en la parte superior de la vagina, cuello y cuerpo del útero y porción proximal de la trompa. 

Se atribuye a los nervios simpáticos pélvicos las siguientes funciones: 

a) inhibir el peristaltismo, 

b) determinar la contracción de los esfínteres de los órganos pélvicos, 

c) vasoconstricción e 

d) inhibir secreciones glandulares. 

A su vez, los nervios parasimpáticos pélvicos parecen tener a su cargo, en términos generales, acciones antagónicas, a saber: 

Para leer la información completa, por favor descargue el archivo PDF.