En un pequeño hospital de la ciudad de Guadalajara, pálida y sudorosa bajo la tienda de oxígeno, se debatía una anciana enferma. Cuando percibió claramente su próximo fin, quiso reunir a sus hijos, a quienes el destino había desparramado por todos los rincones de su patria.

Su hija más joven, residente en la capital, casada y en excelente posición económica, veraneaba en Acapulco. La línea telefónica, alarde de técnica, llevó hasta su oído tenso la llamada angustiosa. En pocas horas el avión la puso al alcance de las manos, trémulas y frías, de la que terminaba su ciclo vital.

La joven señora recibió el golpe de la desgracia casi sin darse cuenta: tan rápido había sido el cambio de escenario y de situación. La sorpresa la aturdió, embotando su sensibilidad.

A los dos días todavía no captaba con toda claridad los hechos, pero inició un intenso dolor tipo cólico en la parte baja del abdomen, irradiado a la región sacrolumbar y ambos muslos.

Se trató con tisanas sedantes, analgésicos y antiespasmódicos suaves.

Como el dolor empeoró, ahora acompañándose de frecuencia urinaria y dilatación intestinal, el encarnamiento se impuso. Ya hospitalizada, se hizo una historia clínica muy somera, por imposibilidad de buena cooperación.

La enferma, de 35 años de edad, relata que ha presentado desde hace muchos años crisis similares aunque en los intervalos nunca llega a estar completamente libre de síntomas. Sin embargo, ha tenido períodos en que casi han desaparecido las molestias. Su enfermedad se inicia en la adolescencia y en el anhelo de librarse de ella, ha sido sometida a los más diversos tratamientos médicos, sedantes, antiespasmódicos, hormonales, antibióticos, fisioterápicos y a varias intervenciones quirúrgicas.

Medio línea, de constitución un poco atlética, presenta facies de sufrimiento, pupilas isocóricas, lengua ligeramente saburral, dientes, encías y amígdalas sin alteraciones. El cuello es cilíndrico, simétrico, no se palpan ganglios infartados y la glándula tiroides se aprecia normal.

El tórax es simétrico, glándulas mamarias bien desarrolladas, el corazón late rítmicamente 72 veces por minuto, se percibe claramente el murmullo vesicular en toda la extensión de ambos campos pulmonares. El abdomen presenta panículo adiposo poco desarrollado, ligero meteorismo que le da un aspecto levantado en su parte baja; se aprecia cicatriz de McBurney, cicatriz media umbilical y cicatriz transversal baja de tipo Pfannestiel.

En el examen ginecológico se pudo apreciar el pelo genital ginecoide; vulva con formaciones labiales hiperpigmentadas, periné íntegro, tónico; la mucosa vaginal con rugosidad normal, cavidad vaginal amplia y elástica. El cérvix chico, cónico, dirigido hacia atrás con orificio cerrado. El cuerpo uterino en anteflexión, los anexos sensibles aunque no palpables, debido a ligera resistencia muscular y meteorismo; en el fondo del saco de Douglas se logra discernir cierta induración que parece corresponder a los ligamentos útero-sacros, la presión despierta sensibilidad dolorosa.

Los miembros inferiores con ligeras varicosidades, telangiectasias. Tienen masas musculares bien desarrolladas. Miembros superiores normales, presión arterial 110/80.

La citología hemática no reveló cambios significativos: cómputo de eritrocitos y leucocitos dentro de límites normales, así como la fórmula diferencial leucocitaría.

Velocidad de sedimentación 10 mm en una hora en el tubo de Wintrobe: urianálisis sin datos patológicos.

La enferma fue tratada con barbitúricos y neuroplégicos en dosis suficientemente alta para producir sueño profundo, el que fue sostenido por 48 horas.

Durante ese lapso se le administraron por vía intravenosa, soluciones salinas y glucosadas, así como vitaminas hidrosolubles.

Se le colocó sonda vesical permanente y se le administraron lubricantes intestinales.

Con este tratamiento mejoró francamente, calmaron los síntomas urinarios, se logró evacuación intestinal que hizo desaparecer el meteorismo y disminuir notablemente la sensación dolorosa de la parte baja del abdomen. En estas condiciones se pudo hacer un interrogatorio un poco más detallado obteniéndose datos valiosos que consigno en forma somera:

Relata que su madre ha sido extraordinariamente exigente con ella y todos sus hermanos y lo que más le duele es que “con ella nunca quedaban bien”. Cualquiera que fuera su actuación siempre encontraba aunque fuera un pequeño detalle defectuoso que frustraba la satisfacción. A los quince años presentó su menarquia. En los primeros meses las reglas eran sin ningún dolor ni molestia, pero ya a los 8 meses comenzó a padecer dismenorrea franca. Presentó posteriormente crisis dolorosas en la parte baja del abdomen que fueron interpretadas como apendicitis. Fue apendicectomizada, pero los dolores persistieron en la misma forma; al encontrar quistes de amibas en el examen coproparasitoscópico, fue tratada con los más diversos amebicidas y antiespasmódicos intestinales.

A los 17 años tuvo un novio con el que terminó “por no ser del gusto de su madre” y a raíz de este incidente comenzó a tener más acentuados los dolores en la parte baja del abdomen y en la cintura. Por el tacto rectal se le diagnosticaron “quistes en los ovarios” y mala posición de la matriz. Fue sometida a una intervención quirúrgica probablemente resección cuneiforme de los ovarios y pexia uterina.

Mejoró sólo transitoriamente y siguió con diversos tratamientos médicos generalmente a base de analgésicos y antiespasmódicos. Tuvo otro novio y se casó con él, trasladándose a vivir a México. El cambio de ambiente la mejoró en forma muy acentuada. Pasando el tiempo su esposo comenzó a progresar bastante en los negocios y cada vez le hacía menos caso. Tenía frecuentes juntas de negocios, faltaba a comer casi diario, el dolor comenzó a presentarse nuevamente. Además, se sintió frustrada porque habiendo transcurrido dos años no llegó a embarazarse. Sus relaciones sexuales no eran satisfactorias, era bastante frígida y presentaba dispareunia.

Después de diversas consultas le fue propuesta nueva intervención quirúrgica que tenía por objeto hacer resecciones del simpático presacro. Aprovechando la laparotomía le fue practicada insuflación retrógrada de oviductos comprobándose su permeabilidad. Con esta operación volvió a mejorar durante una temporada, pero habiendo enfermado su esposo en forma sumamente grave, tuvo miedo de perderlo. Durante muchas semanas comió y durmió mal; por fin su esposo mejoró, pero tuvieron un serio quebranto económico y ella volvió a presentar el dolor. Un estudio radiográfico del colon y de los huesos pélvicos mostró ligera sacroileítis bilateral y cierta fijeza del colon sigmoideo. Le fue hecha aplicación de radiaciones a dosis anti-inflama-toria en las articulaciones sacroilíacas y finalmente volvió a ser operada “para quitarle adherencias que se habían producido durante las otras operaciones”.

Transcurridos doce años, sigue con los mismos trastornos y se le ha propuesto hacer histerectomía total, diciéndole que es la única manera como podría mejorar definitivamente del dolor.

La enferma permaneció todavía unas dos semanas en Guadalajara y luego regresó a la capital en donde le fue practicada la histerectomía.

Por conversaciones con sus hermanas que residen en Guadalajara he sabido que ya no presenta el dolor pélvico, pero ahora tiene dolor epigástrico; acidez gástrica y digestión difícil. Se está tratando con dieta blanda, antiespasmódicos y alcalinos. Radiográficamente no presenta evidencia de úlcera gastroduodenal. Su vida transcurre gris y mediocre; a todas las frustraciones de su existencia, tiene que aumentar la incomprensión de los médicos.

Como es extraordinariamente difícil hacer una definición clara de lo que es un síndrome funcional o idiopático, he preferido presentar a ustedes, la historia, muy resumida, de un caso típico.

Incidencia

El dolor ginecológico junto con la leucorrea y metrorragia constituyen la llamada tríada sintomática ginecológica.

Virtualmente en toda afección ginecológica importante está presente el elemento dolor, habitualmente ligado a modificación anatómica del aparato sexual. Pero, contra todo lo previsible lógicamente, ese dolor no corresponde en intensidad y constancia con la extensión de las lesiones; a veces lesiones discretas producen grandes dolores y por el contrario modificaciones anatómicas importantes y extensas pueden ser prácticamente indoloras.

Hay entonces que admitir que el dolor ginecológico es siempre una mezcla de dolor visceral anatómico y de dolor puramente funcional. Como testimonio de tal acierto está la observación frecuente de la persistencia del dolor después de la operación para corregir prolapsos, retroversiones, extirpación de cistadenomas y de nodulos fibromatosos. Tomado así, el dolor funcional o psicológico puede decirse que ha existido alguna vez y en forma leve, prácticamente en todas las mujeres.

Guando menos el 80% de las mujeres que van a la consulta del ginecólogo tienen dolor ginecológico funcional, puro o mezclado con otro tipo de dolor.

Síntomas

El dolor se localiza en la parte baja del abdomen entre las fosas ilíacas y predominantemente en la derecha; se extiende a la región sacro-lumbar irradiándose ocasionalmente a los muslos.⁴

Es habitualmente sordo, difuso, vago e impreciso en sus límites, con exacerbaciones que pueden coincidir con la época pre-menstrual, con el coito, con el ejercicio intenso, pero sobre todo con las emociones desagradables; no necesariamente momentos trágicos, sino habitualmente la acumulación de pequeñas contrariedades que se van sumando hasta producir el estado de angustia que culmina con la exacerbación del dolor. Se asocia en los momentos culminantes con síntomas urinarios, con estreñimiento y aumento de gases en el colon. Las enfermas se dicen estar “estacadas” e “infladas”.

Como síntomas asociados se pueden presentar, leucorrea, e irregularidad menstrual  con tendencia hacia  la poli-hipermenorrea.

Es típico que las molestias se calmen con el reposo en cama, los sedantes nerviosos y sobre todo con la supresión transitoria de las condiciones de irritación emotiva.

Estas enfermas, excelentes clientes de los balnearios de reposo, se curan transitoriamente no por el clima, las aguas, ni la dieta, sino por los juegos de canasta y la charla insustancial de los demás veraneantes que las aleja emotivamente de sus problemas.

Diagnóstico

La palabra funcional, que no es sino un vocablo moderno de la ya antigua”idiopática”, significa que no se le ha encontrado causa aparente ni lesión anatomopatológica específica.

Esta circunstancia ha tenido como consecuencia que la gran mayoría de los clínicos adopten, ante el diagnóstico práctico de la enfermedad funcional, una actitud defectuosa y anticientífica. Se cataloga generalmente de idiopá-tico o funcional a todo conjunto sintomático presente en los pacientes en que no hay signos suficientes para establecer un diagnóstico de enfermedad somática. Es el llamado rumbosamente, diagnóstico por exclusión. Según esta absurda actitud, la enfermedad funcional es una especie de cesto de desperdicios donde va todo aquello a lo cual el clínico no le pudo dar una adecuada interpretación.

Desde luego, la falta de un buen examen, o lo discreto de los cambios anatómicos, pueden hacerlos pasar inadvertidos; por otra parte la presencia indiscutible de tumor, mala posición u otro cambio estructural, perfectamente perceptible al examen físico, no demuestra incontrovertiblemente que ese cambio morfológico sea la causa de los síntomas que presenta la paciente.

El único camino correcto es buscar elementos positivos que afirmen y apoyen, o por el contrario rechacen en forma más precisa y categórica, la idea de enfermedad funcional. Es decir: hay que hacer diagnóstico positivo y no de exclusión.

El elemento más importante para hacer la valorización del componente psíquico de toda enfermedad psicosomática es la historia clínica.

No se hace necesario la completa evaluación psicológica, sólo al alcance de psicoanalistas especializados; el clínico cuidadoso puede establecer ese diagnóstico, no obstante que no aclare la motivación profunda de la enfermedad.

La afección generalmente se inicia en la adolescencia, se agrava con las situaciones emotivas que producen minusvalía, tales como las frustraciones románticas, las dificultades familiares, y las circunstancias que ponen de manifiesto inseguridad. Se modifican, para bien o para mal, con el cambio de ambiente.

Se pueden acompañar de otros síndromes funcionales como colitis espas-módica crónica, dismenorrea, leucorrea, trastornos menstruales.

Si la persona es casada, generalmente es frígida, y puede presentar dis-pareunia, frecuentemente es estéril y puede padecer mastodinia; estas mujeres son sometidas a diversos tratamientos y series de operaciones sin ningún éxito.

Desde el punto de vista de  sus  relaciones  personales  son  mal  avenidas en el matrimonio, no cooperan en la solución de los problemas; finalmente, sus padres y hermanos pueden  padecer enfermedades  psicosomáticas,  tales como úlcera gastroduodenal, asma, hipertensión, alergias diversas, etc. 

Anatomía patológica

La característica más saliente de las lesiones es su variabilidad: se trata de fibrosis del útero con hiperplasia difusa de tejido del miometrio. A veces existe aumento de longitud hasta de 9 centímetros, medida con el histeró-metro. En otras ocasiones apenas hay hiperplasia. En el estudio microscópico hay aumento de longitud y grosor de los vasos que pueden hacerse un poco flexuosos. Existe, por otra parte, sustitución del tejido muscular por fibras conjuntivas, pero no sistematización en forma de nidos o remolinos como es el caso del fibromioma.⁸

Sin embargo, pueden coexistir, y de hecho coexiste frecuentemente, en presencia de fibromiomas, observándose entonces un estímulo rápido de su crecimiento en virtud de la abundancia de riego sanguíneo.

Puede haber ovaritis quística o sólo una fibrosis de la superficie ovárica. Existen también esclerosis de los ligamentos uterosacros con infiltración de las bases de los ligamentos anchos. A veces hay cicatrices en el útero por secuelas de lesiones isquémicas. Habitualmente hay un poco de líquido sero-fibrinoso en el fondo del saco de Douglas.

En ocasiones estas lesiones son muy discretas o prácticamente ausentes.

Fisiopatologia

Los mecanismos fisiopatológicos para la producción del dolor son de tres diferentes especies:

a) vasomotor,

b) hormonal y

c) proyección de imagen cortical.

a) Mecanismo vasomotor. El organismo humano por el juego permanente de vasoconstricción y vasodilatación, puesto en marcha por la acción del sistema vagosimpático, es capaz de cambiar la cantidad que irriga un territorio determinado modificando así transitoriamente su actividad metabólica. Se realiza una especie de autotransfusión que lleva la sangre a los sitios en que se despliega mayor actividad.

En lo que se refiere al territorio pélvico, y más particularmente a los genitales femeninos, se observa una congestión en el momento de la excitación sexual. Hay plétora del clítoris y de las formaciones eréctiles labiales. Las arterias helicinas del ovario y los plexos parametriales se dilatan por el mayor aflujo sanguíneo. Se observa ligera secreción de las glándulas de Bartolino.

Al producirse el orgasmo se realiza el l fenómeno de la depleción. Hay descarga brusca de las glándulas y la plétora regresa repentinamente para entrar los órganos en una fase de reposo y relativa anemia.

Esta alteración vasomotora es el fenómeno normal, pero en condiciones anormales que posteriormente vamos a estudiar, se inicia la excitación sexual y la depleción se frustra por incapacidad para obtener orgasmo; en otras ocasiones una excitación, generalmente angustiosa, que no es de naturaleza sexual, se canaliza, desde el punto de vista fisiológico, hasta los territorios sexuales.

En tales condiciones la congestión permanece por muchas horas ya que está bloqueada la capacidad para la depleción.

Este fenómeno fue estudiado hace muchos años por Castaño, Sebileau y Opits, pero ha sido modernamente investigado por Taylor quien ha llevado a cabo experiencias que han aclarado brillantemente el tema.

Taylor⁸ demostró que las frustraciones sexuales, o de cualquiera otra índole, pueden producir congestión pélvica que tiene como característica la falta de una depleción adecuada. Sin duda pasará a ser clásico el experimento de Taylor de la variación térmica pélvica provocada.

Para leer la información completa, por favor descargue el archivo PDF.