CASO 2
Sra. E. V. de G., de 33 años de edad, 4 años de casada. Originaria del Distrito Federal, ocupación: maestra.
Antecedentes no patológicos y patológicos: sin importancia.
Antecedentes ginecoobstétricos: menarca a los 14 años, con ritmo de 30/2. En ocasiones retrasos hasta de 8 a 10 días como máximo. Dismenorrea discreta el primer día de sangrado. Leucorrea escasa sin caracteres patológicos. Primer embarazo hace 1 año, de 9 meses, armónico, parto con fórceps, difícil y sangrado abundante por grandes desgarros vaginales, habiéndosele aplicado 2,000 cc de sangre, puerperio febril durante 10 días.
Padecimiento actual: después de su parto hace un año en el que hubo agalactia, no ha vuelto a menstruar espontáneamente (sólo mediante tratamiento médico).
El vello pubiano que le fue rasurado para preparar la región vulvo-perineal no ha vuelto a desarrollarse; caída del vello axilar y del cabello. Anorexia, decaimiento, torpeza mental, constipación, pérdida de peso progresiva no cuantificada.
Exploración física: ausencia del vello axilar y pubiano, zonas del cuero cabelludo en que no existe el cabello. Glándulas mamarias atróficas. Genitales externos atróficos. Matriz chica, en anteversión móvil y ligeramente dolorosa. Fondos de saco libres e indoloros. Ovarios no palpables. Vagina con epitelio atrófico. Cuello con cervicitis quística hipertrófica. Tensión arterial: 90/60. Pulso: 68. Temperatura: 35.7ºC.
Estudio de gabinete: radiografía de silla turca: normal. Biometría hemática y química sanguínea: normales. Electrocardiograma: normales. Hormona folículo estimulante: no se encontraron cifras dosificables. Metabolismo basal: menos 20%. Yodo proteico: yodo radioactivo: no se hizo. Prueba de Kepler: positiva, frotis vaginales: existencia de células, parabasales y precornificadas aisladas. Biopsia de endometrio: endomemetrio atrófico, 17 cetoesteroides: 0 mg 17 hidroxiesteroides: 0 mg. No hubo respuesta al tratamiento con progesterona, sangrado vaginal escaso después de la administración de estrógenos-progesterona.
Respecto a la secuencia de los casos clínicos, desgraciadamente es poco lo que puede decirse de ellos, pues el caso 1 fue perdido de vista al iniciar el tratamiento por ser una persona residente del interior de la República y no ha podido ser localizada y el caso 2 que ha estado bajo tratamiento con cortisona, tiroides y ciclos de estrógenos-progesterona, es todavía poco el tiempo transcurrido desde la iniciación de su tratamiento para emitir juicio al respecto.
Ahora bien, el panhipopituitarismo, o sea la disminución funcional absoluta de la hipófisis anterior, constituye un síndrome perfectamente definido y descrito por Simonds, por lo que se le designa con su nombre, sin embargo, corresponde a Sheehan el mérito de señalar que el hipopituitarismo podía ser originado durante el parto y por este motivo, el padecimiento con esa característica, se le designa con el nombre de síndrome de Sheehan, pudiendo por lo tanto, definirse al síndrome de Sheehan, como el padecimiento que produce una disminución en la actividad funcional del lóbulo anterior de la hipófisis, que se origina durante el parto, y que no se acompaña de caquexia muy acentuada.31,36
Debe recordarse que la hipófisis o glándula pituitaria es una glándula de secreción interna, que constituye el gobierno en la función de algunas otras glándulas endocrinas del organismo, tales como: la tiroides, las suprarrenales y las gónadas por medio de la emisión de las hormonas somatotróficas, tireotróficas, adrenacorticotrófica, folículo-estimulante, lúteo-estimulante y lactogénica. Siendo a su vez, regulada por el diencéfalo y por las hormonas circulantes producidas por las glándulas periféricas.
Antiguamente se le consideraba formada por dos lóbulos, uno anterior y otro posterior, sin embargo, teniendo en cuenta su embriología, histología y fisiología, actualmente se le considera formada por una porción glandular (adenohipófisis) y una porción neutral (neurohipófisis). La porción glandular incluye tres partes de origen embrionario, histológico y función diferentes, a saber, la porción distal (lóbulo anterior de la vieja nomenclatura), la parte tuberal y la parte intermedia.13,38
La glándula hipofisiaria está contenida en una celda osteofibrosa, inextensible, rodeada de senos venosos: seno coronario anterior, seno coronario posterior y senos laterales.40 Las arterias hipofisiarias nacen de la carótida interna, los troncos menores se dirigen hacia abajo, sobre la superficie anterior del tallo pituitario, otras van al cuello de la hipófisis, entre el tallo y el cuerpo, penetrando en la parte distal y terminan en vasos sinusoides. Las arterias hipofisiarias anteriores nacen de la corótida interna en el seno cavernoso; y por un sistema venoso portal, que nace en las vénulas de gran calibre al nivel del tallo pituitario y que se vacía en los sinusoides de la parte distal, de lo que se desprende que las sinusoides reciben sangre tanto de las arterias como de las vénulas portales, estas últimas llevan sangre desde el tallo hacia la parte distal.39 El significado de esta intrincada irrigación se desconoce aún.
Durante el embarazo, la glándula sufre algunas modificaciones, existiendo un aumento de volumen y aparición de un nuevo tipo celular conocido como células del embarazo,1 hechos que hicieron pensar en un aumento de la actividad funcional de la glándula durante el embarazo, sin embargo, desde los trabajos de Rasmussen22 se demostró, sin negar los hechos anteriores, que no existía propiamente una hiperplasia o hipertrofia de glándula, y que, por lo tanto, la función glandular en el embarazo se conservaba o quizá, sólo aumentaba en forma discreta, recordemos aquí las secreciones glandulares en el embarazo, las que están extraordinariamente aumentadas son las gonadotropinas, pero, como sabemos, son producidas primordialmente por el sistema corio-placentario. Se ha discutido mucho acerca del origen de las células del embarazo, y en general han sido consideradas como una modificación hipertrófica de los elementos cromofobos.17 En el embarazo encontramos también un aumento de la luz de vasos sanguíneos, con la consiguiente disminución en la velocidad de circulación y por tanto del riego sanguíneo.2 Sheehan35 demostró que después del parto normal se produce una brusca disminución del aporte sanguíneo al lóbulo anterior de la hipófisis.
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