El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades reporta que en Estados nidos, cada a o, 19 millones de personas adquieren una infección de trasmisión sexual. Ésta incluye el coito, el sexo oral y anal sin protección.1
Las infecciones de trasmisión sexual favorecen la esterilidad, la infertilidad y el embarazo ectópico. Desde el punto de vista obstétrico pueden causar aborto, parto inmaduro, rotura prematura de membranas, parto pretérmino, infección intraamniótica e infección puerperal. En el neonato pueden causar neumonía, meningitis, sepsis in utero, sepsis neonatal temprana o tardía y tracoma, entre otras.2,3 Por lo que si no se previenen, diagnostican y tratan oportunamente contribuyen al incremento de la morbilidad y mortalidad del hombre, la mujer y el recién nacido.
Es importante contar con esquemas de amplio espectro que eliminen a los gérmenes habitualmente implicados en las infecciones cérvico-vaginales mixtas y que, además, sean eficaces, seguros, cortos y que favorezcan el cumplimiento.
La mayor parte de los ensayos clínicos ha demostrado que el fluconazol y el tinidazol, solos o combinados, son eficaces para tratar infecciones cérvico-vaginales mixtas por Candida, vaginosis bacterianas y tricomonas. Estos fármacos se incluyen en las guías de tratamiento del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de 2010.4-8
La azitromicina es el primer azálido, resultado de la inserción de un átomo de nitrógeno en el anillo lactona de la eritromicina A. Su mecanismo de acción se da mediante la inhibición de la síntesis proteica al unirse a la subunidad 50S ribosomal.9
La clindamicina pertenece, junto con la lincomicina, al grupo de las lincosaminas; es un derivado sintético de la lincomicina, que se obtuvo en 1966. Está constituida por un ácido aminado (metilprolina) y un azúcar (piranosa) unidos por una amida.10
En la clindamicina se sustituye el hidroxilo en posición 7 por un átomo de cloro, inhibe la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo el inicio de la cadena peptídica. El sitio de unión en el ribosoma es el mismo que para los macrólidos. Es un antibiótico eficaz para combatir infecciones por aerobios y anaerobios, que incluyen Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis; sin embargo, no se ha administrado combinado para tratar las infecciones cérvico-vaginales mixtas.10,11
OBJETIVO
Comparar la eficacia de dos combinaciones de tres antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales mixtas.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio clínico con distribución al azar, comparativo, doble ciego, que incluyó a 50 pacientes que acudieron a la consulta de infectología con diagnóstico de infección cérvico-vaginal mixta. Los criterios de inclusión fueron: mujeres de 18 a 40 años de edad, con vida sexual activa, leucorrea acompañada de fetidez, prurito o ardor (o los tres), con control de la fertilidad (anticonceptivos hormonales, locales, de barrera o definitivos), prueba negativa de embarazo y que no hubieran recibido tratamiento antimicrobiano 14 días previos a la cita de ingreso al protocolo.
A las mujeres susceptibles de entrar al estudio se les realizó examen en fresco; para el diagnóstico de candidiasis se buscaron levaduras o pseudohifas y se corroboró por cultivo. Para el diagnóstico de tricomoniasis se buscó el parásito Trichomonas vaginalis. El diagnóstico de vaginosis bacteriana se basó en la secreción blanco grisácea homogénea, la identificación de células guía, prueba positiva al hidróxido de potasio al 10% (KOH) para la determinación de liberación de aminas y pH mayor de 4.5, todos constituyen los criterios de Amsel, que están validados y son aceptados internacionalmente para establecer el diagnóstico clínico de las enfermedades mencionadas.1-4 Para el diagnóstico de infección por Chlamydia trachomatis se utilizó reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, longitud de los fragmentos de restricción y cultivo.
La infección cérvico-vaginal mixta se definió como dos o más posibles combinaciones de infecciones vaginales por Candida sp, Trichomonas vaginalis, vaginosis bacteriana, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis. Se tomaron cultivos vaginales para diagnóstico microbiológico y las muestras correspondientes para identificar Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis en caldo urea y caldo arginina, respectivamente.
Una vez que la paciente se declaró elegible, se le invitó a participar firmando el consentimiento informado, se realizó historia clínica resumida en el formato de reporte de caso y exploración ginecológica y toma de muestras antes y después del tratamiento para diagnosticar y valorar la respuesta al esquema y la evolución.
Tratamiento
El tratamiento se asignó de acuerdo con la tabla de nú- meros aleatorios en forma consecutiva. Los tratamientos administrados fueron:
Grupo A: fluconazol 37.5 mg + tinidazol 500 mg + azitromicina 250 mg: dos tabletas por vía oral cada 12 horas durante un día.
Grupo B: fluconazol 37.5 mg + tinidazol 500 mg + la dosis experimental de clindamicina 312.5 mg: dos tabletas por vía oral cada 12 horas durante un día.
Se consideró curación clínica cuando todos los signos y síntomas relacionados con la infección original se aliviaron. Se consideró fracaso a la persistencia o progresión de los signos y síntomas de la infección original. A la ausencia del patógeno o patógenos del cultivo inicial se consideró curación microbiológica.
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizaron medidas de tendencia central, de dispersión y estadística inferencial para comparación de medias y proporciones por medio de la prueba t de Student, ξ2 y exacta de Fisher, con nivel de significación de p < 0.05.
RESULTADOS
Se estudiaron 114 mujeres, pero sólo 50 cumplieron con los criterios de inclusión y se asignaron al azar a uno de los dos grupos de tratamiento (25 pacientes cada uno).
Datos demográficos
La edad promedio de las pacientes del grupo A fue de 33.4 ± 5.3 a os, en el grupo B fue de 34.5 ± 4.6 a os. El peso promedio fue de 64 ± 9.2 kg en ambos grupos y la talla promedio de 158.3 ± 6.6 y 154.6 ± 5.6 cm en los grupos A y B, respectivamente (Cuadro 1).
Los agentes causales identificados fueron, en orden de frecuencia: los causantes de vaginosis bacteriana, seguidos de candidiasis cérvico-vaginal y Chlamydia trachomatis, los tres últimos fueron Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Trichomonas vaginalis (Cuadro 2).
El principal síntoma fue la secreción vaginal, que afectaba a todas las pacientes, en la tercera visita, es decir 10 días después, ese síntoma remitió en todos los casos.
La fetidez afectaba a 18 pacientes (72%) del grupo A y a 21 (84%) del grupo B; en ambos grupos desapareció desde la segunda visita.
Veinticuatro pacientes (96%) en ambos grupos reportaron prurito, mismo que continuó en la segunda visita en 2 pacientes (8%) del grupo B; sin embargo, en la tercera visita desapareció en ambos grupos en el 100%.
El ardor lo refirieron 16 (64%) y 20 (80%) pacientes de los grupos A y B, respectivamente, síntoma que desapareció en su totalidad en la visita final (Cuadro 3).
Curación microbiológica
Con base en los criterios de Amsel y el cultivo, se diagnosticó vaginosis bacteriana en 20 pacientes (80%) del grupo A y 23 (92%) del grupo B, en ambos grupos los estudios de control fueron negativos.
La candidiasis cérvico-vaginal afectaba a 84% de las pacientes del grupo A y a 88% del grupo B, el proceso infeccioso remitió desde la segunda visita de control.
Respecto a la infección por Chlamydia trachomatis, con la técnica de biología molecular con reacción en cadena de la polimerasa y cultivo se diagnosticaron nueve casos (36%) en el grupo A y 10 (40%) en el grupo B. Del grupo A (fluconazol, tinidazol y azitromicina), una paciente tuvo resultado positivo en su visita de control. La sensibilidad de la prueba fue de 90 a 95% con especificidad de 97 a 98%.
Se identificó Ureaplasma urealyticum en ocho pacientes del grupo A y en siete del grupo B, los resultados del estudio de control mostraron erradicación completa del microorganismo.
Mycoplasma hominis fue el agente causal en 24% de las pacientes del grupo A y en 16% de las del grupo B, el estudio final fue negativo.
En una paciente del grupo A y en tres del grupo B se diagnosticó tricomoniasis, en la segunda visita postratamiento se logró su erradicación total (Cuadro 4).
La remisión de los síntomas se hizo evidente en ambos grupos de tratamiento con 100% de curación clínica. El análisis estadístico de los resultados de eficacia clínica y microbiológica no mostró diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento (Cuadro 5).
La proporción de pacientes con curación clínica en ambos grupos fue de 100%; sin embargo, con respecto a la curación microbiológica, se identificó un caso positivo en el grupo de fluconazol, tinidazol y azitromicina que ameritó tratamiento de rescate.
En el Cuadro 6 se observan las diversas combinaciones de microorganismos causantes de las infecciones cérvico-vaginales mixtas, destacan las asociaciones de Candida y vaginosis bacteriana (n = 7), Candida y Ureaplasma urealyticum (n = 7) y Candida, vaginosis y Chlamydia trachomatis (n = 14).
Eventos adversos
Cuatro pacientes que recibieron la combinación de fluconazol, tinidazol y azitromicina tuvieron efectos adversos leves, en tres casos se relacionaron directamente con el tratamiento. Los efectos duraron 24 horas. Sólo la paciente 2 ameritó la administración de un inhibidor H2 por la epigastralgia que padecía, los pormenores se describen en el Cuadro 7.
DISCUSIÓN
El origen de las infecciones cérvico-vaginales no se modificó, los agentes identificados en este estudio son similares a los reportados por otros autores nacionales e internacionales.
De 114 pacientes estudiadas con secreción vaginal, 50 (57%) cumplieron con los criterios de infección cérvico-vaginal mixta, esta incidencia es comparable con lo identificado por Figueroa y colaboradores, Rivera y su grupo y Villagrana y colaboradores, cuyos porcentajes son 31.8, 26 y 30.1%, respectivamente.12-14
Destacan como las dos principales infecciones: la candidiasis cérvico-vaginal y la vaginosis bacteriana. Baltazar y su grupo, en un estudio realizado en sexoservidoras de Cuautla, Morelos, México, identificaron las mismas afecciones en 22 y 18%, respectivamente. La prevalencia de las infecciones mixtas en mujeres latinoamericanas no difiere mucho de lo reportado en mujeres anglosajonas, en las que se describen frecuencias de 10 a 30%.15
El tratamiento de la infección cérvico-vaginal mixta causada por dos o más agentes requiere la administración de dos o más fármacos, lo que favorece la tendencia mundial de administrar combinaciones de fármacos cuya utilidad se ha probado al administrarlos individualmente.
Villagrana y colaboradores probaron la eficacia de la combinación de fluconazol y tinidazol y obtuvieron porcentajes de curación de 100%.7
En este ensayo clínico se buscó ampliar las expectativas de curación con una nueva combinación: fluconazol, tinidazol y clindamicina, a fin de extender el efecto terapéutico contra microorganismos, como Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, que ocuparon el cuarto, quinto y sexto lugares en frecuencia en nuestra serie.12,13,15,16
El reporte de 2009 del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades acerca de enfermedades de trasmisión sexual, publicado en julio de 2011, muestra el porcentaje promedio de positividad para Chlamydia por grupo de edad en mujeres atendidas en clínicas de planificación familiar en 50 estados de Estados Unidos: en pacientes de 15 a 19 años fue de 9.68 ± 3.5; en mujeres de 20 a 24 años fue de 6.86 ± 2.15; de 25 a 29 años de 4.49 ± 1.27; de 30 años o más fue de 2.58 ± 0.94. El porcentaje de positividad en nuestro grupo fue de 16%, lo que debe tomarse en cuenta por la repercusión que podría tener en el aspecto reproductivo.17
Fue evidente la homogeneidad de ambos grupos comparados en los datos demográficos y en los microorganismos identificados. Esto permitió obtener resultados más confiables por tratarse de grupos muy semejantes.
Los tratamientos administrados de un día de duración favorecieron el cumplimiento, por lo que el porcentaje de apego fue de 100%. En la bibliografía mundial se hace referencia a la asociación de medicamentos de corta duración para favorecer el apego.3,18-20
Los eventos adversos fueron leves y todos (tres casos) ocurrieron en el grupo A, mientras que en el grupo B (fluconazol, tinidazol y clindamicina) no hubo ninguno.
CONCLUSIONES
La combinación de antibióticos es de gran utilidad en el tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales mixtas causadas por Ureaplasma, Mycoplasma y Chlamydia. La administración de un esquema corto resultó en eficacia clínica del 100% con ambos tratamientos. La eficacia microbiológica fue de 96% con la combinación de fluconazol, tinidazol y azitromicina y de 100% con fluconazol, tinidazol y clindamicina, esta última combinación tuvo la ventaja de ser mejor tolerada, porque no hubo ningún efecto adverso. El cumplimiento en ambos grupos fue de 100%.
REFERENCIAS
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