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El Forceps Electivo como Factor en el Parto Moderno

Periodicidad: mensual
Editor: Alberto Kably Ambe
Abreviatura: Ginecol Obstet Mex
ISSN: 0300-9041
ISSNe: 2594-2034
Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.

El Forceps Electivo como Factor en el Parto Moderno

The Option of Forceps Delivery as a Factor in Modern Childbirth.

Ginecol Obstet Mex | 1 de Octubre de 2012

Ginecol Obstet Mex 2012;80(10):678-683


Por el Dr. Hubert PH. De Kanter
México, D.F.

Artículo reproducido de Ginecología y Obstetricia de México 1957;XII:305-309.

Con la evolución de la obstetricia moderna, el intervencionismo predomina sobre el abstencionismo y ya es raro el obstetra que no utilice diversas maniobras para lograr que la paciente y su producto tengan un parto menos traumático y más seguro. Si bien es cierto que el fórceps no tiene nada de moderno, lo que ha tomado una acepción moderna es el uso de él. Antiguamente, el fórceps era un instrumento con el cual se resolvían problemas de desproporción céfalo-pélvica, falta de encajamiento, sufrimiento fetal, etc. Hoy consideramos que la desproporción y la falta de encajamiento son contraindicaciones, y que se debe de usar mucho antes de que haya sufrimiento fetal. El fórceps electivo es una aplicación de fórceps hecha por elección del partero, es decir, no debe haber indicación patológica para usarlo, sino que se persigue con ello única y exclusivamente hacer más fácil el parto para la madre y para el producto. En diversas estadísticas (De Kanter, Poins, Dennen) se ha comprobado que la mortalidad y morbilidad infantil es francamente menor en los casos en los que se utiliza este sistema. En la gráfica (Figura 1) hecha en la Enfermería de San José de Houston, se advierte que la mortalidad infantil bajó conforme se utilizaron más episiotomías y fórceps bajos; el alza se presentó en el año de 1942 cuando los obstetras jóvenes, con ideas modernas, tuvieron que ingresar al ejército, y los médicos generales de mayor edad tuvieron que ocuparse de los partos. No obstante, como ya se habían demostrado las ventajas de los nuevos métodos, los médicos generales también empezaron a aplicar más fórceps electivos y de nuevo hubo una baja en la mortalidad infantil. El hecho que esta gráfica esté basada sobre cerca de 25,000 casos hace que el error estadístico fuera reducido al mínimo.

Las cifras de Points (Cuadro 1) tenían por objeto recomendar anestesias y no técnicas de atención del parto. Pero como también hace un estudio comparativo entre el parto espontáneo y el fórceps electivo, me permito incluírlo en el presente trabajo. En los prematuros sobre todo se destaca la notable ventaja que tiene la atención del parto con la ayuda del fórceps electivo.

Las estadísticas de la Policlínica de Nueva York (Cuadro 2) incluyen también un estudio de morbilidad y nuevamente se comprueba cómo parece haber mejores resultados.

Hay un factor en las tres estadísticas que nos da una perspectiva quizá errónea. Los especialistas en obstetricia definitivamente utilizan el fórceps electivo; en cambio, los médicos generales tienen tendencia a dejar que el parto evolucione espontáneamente. Los primeros, naturalmente, estarán más capacitados para afrontar los problemas obstétricos y las estadísticas globales lo han comprobado, de manera que si los que saben más obstetricia lo utilizan y obtienen mejores resultados, nos debemos de unir a este grupo en beneficio de nuestras pacientes.

El efecto traumático de las últimas contracciones uterinas forzando la cabeza del producto contra el periné rígido de la madre, es contrarrestado por la analgesia o anestesia obstétricas. La intervención activa del partero al extraer el producto, después de hacer una episiotomía, evitará que el efecto tóxico de los anestésicos pudieran perjudicar al nuevo ser.

La aplicación baja del fórceps, cuando la cabeza ha llegado al periné no implica peligro y es una maniobra fácil de realizar. No nos cabe duda que en aquellos hospitales en los que se utiliza la anestesia y analgesia obstétricas, son los que tenemos que aceptar como los más adecuados. Me imagino que son pocos entre ustedes los que no insistirían que se le ayude a sus esposas durante el parto, sobre todo si con ello también se beneficia al recién nacido.

Es quizá el hecho que todos los médicos generales se dedican a partos lo que hace que los especialistas en obstetricia sean aún contados y que numerosas maniobras propias para los especialistas no se puedan hacer públicas. El fórceps puede ser un instrumento muy peligroso, sobre todo si el que lo manipula no se ha acostumbrado a su uso y trata de hacer con él maniobras para las que no está hecho. Los cirujanos torácicos describen cómo se puede abrir la cavidad pleural con toda confianza y sabemos que ninguno de nosotros lo haríamos al no tener el entrenamiento adecuado. Debemos acordarnos que el número de partos es mucho mayor que cualquiera intervención quirúrgica por sencilla o complicada que sea y, por ende, debía haber muchos más médicos que se especializaran en ellos. No es necesario entrar a la especialización para aprender a manejar el fórceps. Es más, considero que el médico que atiende partos debe aprender a usarlo, tal como el cirujano usa el bisturí. Igual que el bisturí, tiene una técnica especial que se debe aprender, y si usamos el fórceps en esas condiciones será un instrumento noble y útil.

El fórceps electivo es una ventaja para la madre y el producto, y si no se obtiene esa ventaja es preferible no aplicarlo. El Dr. David Fragoso resumía las indicaciones diciendo que la aplicación del fórceps debe de ser fácil ya que si hay dificultad en ello, es también muy probable que su uso no esté indicado.

Las ventajas del fórceps son las siguientes:

l. Nos da mucho mayor control sobre el parto, podemos hacer descender la cabeza y extraerla cuando así lo deseemos.

2. Protegeremos el cráneo del producto de la presión que sobre él pudiera ejercer el piso perineal.

3. Nos permitirá anestesiar a la paciente, hacer una episiotomía y reconstruirla con todas las reglas de la cirugía moderna.

 

Las condiciones que se deben reunir para poder hacer una aplicación electiva del fórceps son las siguientes:

1. Debe ser en medio hospitalario estéril.

2. La paciente debe de estar anestesiada.

3. Debe haber dilatación completa del cuello.

4. La vejiga debe ser vaciada por sondeo.

5. Debe haber presentación de vértice, en OIIA o OIDA, y debe haber descendido por abajo de las espinas ciáticas.

6. Se debe hacer episiotomía antes de la aplicación.

 

Son contraindicaciones:

l. Desproporción céfalo-pélvica.

2. Dilatación incompleta del cuello.

3. Cabeza flotante, o arriba de las espinas ciáticas.

4. Membranas íntegras.

5. No saber usarlo.

El uso del fórceps está descrito en la mayoría de los libros de texto, pero aun siguiendo las instrucciones letra por letra, es difícil manejarlo con la habilidad necesaria para no dañar al producto. He visto médicos, quienes deberían considerarse expertos por el número de partos que atienden, usarlo como verdadera barrena.

Haré una somera revisión de los puntos referentes a la mecánica y a la técnica de los fórceps, que me han sido muy útiles. Los fórceps son, a semejanza de las pinzas o las tijeras (Figura 2), un conjunto de palancas de primer grado. La potencia activa en los mangos, el punto de apoyo en el cierre y la resistencia en las hojas. Sabemos que la distancia que recorre la resistencia y la distancia que recorre la potencia están en proporción directa de la distancia que cada una tiene del punto de apoyo. Es decir, si aproximamos los mangos 1 cm., la punta de las hojas habrá recorrido una distancia cuatro o cinco veces mayor. Transmitimos la fuerza con que cerramos los mangos a la punta de las hojas, comprimiendo con ello la cabeza del producto, y aunque la fuerza esté en relación inversa de la distancia, es fácil comprender el daño que podemos hacer si comprimimos el mango con una fuerza de unos cuatro o cinco kilogramos. De estas conclusiones físicas deducimos que nunca debemos cerrar o apretar los mangos del fórceps. El mango está hecho para dirigir el fórceps y no para apretar la cabeza.

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