Nivel de evidencia: II-3

RESUMEN

Antecedentes: para que la ejecución de la histerectomía total laparoscópica sea un procedimiento eficaz y seguro se requiere adiestramiento adecuado.

Objetivo: describir los resultados clínicos de la enseñanza de la histerectomía total laparoscópica en un programa universitario.

Pacientes y método: estudio descriptivo de dos años de duración (2009-2010) en el que participaron 18 médicos inscritos al diplomado en laparoscopia ginecológica impartido en el Hospital Civil de Culiacán, Sinaloa. Se analizaron: edad y género de los médicos participantes, tiempo de ejercicio de la ginecología, características generales de las pacientes, indicaciones, vía de acceso para el neumoperitoneo, duración del procedimiento, complicaciones transoperatorias y posoperatorias, tamaño y peso del útero, tiempo de cierre de la cúpula por laparoscopia y la tasa de conversión a laparotomía.

Resultados: se realizaron 82 histerectomías totales por laparoscopia. La mediana de edad de los médicos fue de 34 años (límites 28 y 50 años), 69.2% fueron de género masculino, con siete años en promedio de ejercicio de la ginecología (límites 1 y 20 años). La media de duración del procedimiento fue de 121.5 minutos (IC 95%: 110.5-132.4), la media del tamaño del útero fue de 12.1 cm (IC 95%: 11.3-12.8) y del peso uterino 229.6 g (IC 95%: 182.5-276.7). El sangrado transoperatorio promedio fue de 133.9 mL (IC 95%: 112.9-154.8), la estancia hospitalaria de 24.8 horas (IC 95%: 23.1-26.4). Ocurrieron complicaciones mayores en 1.2% de las pacientes (IC 95%: 0.6-5.8). Las complicaciones menores se manifestaron en 7.3% de los procedimientos (IC 95%: 3.01-14.5). La frecuencia de conversión a histerectomía abdominal fue de 1.2% (IC 95%: 0.6-5.8).

Conclusión: los alumnos en adiestramiento del programa universitario de enseñanza en laparoscopia ginecológica realizaron las histerectomías totales laparoscópicas  con seguridad y eficiencia.

Palabras clave: histerectomía total laparoscópica, complicaciones, evolución clínica, enseñanza.

ABSTRACT

Background: Total laparoscopic hysterectomy is a procedure that requires proper training so that implementation is safe and effective.

Objective: To describe the clinical outcomes of the teaching of total laparoscopic hysterectomy in a university program.

Patients and methods: for a period of two years (2009-2010), 18 doctors enrolled in the diploma program in gynecological laparoscopy conducted at the Hospital Civil de Culiacán, Sinaloa, made 82 total laparoscopic hysterectomy. Were analyzed: age and gender of the participating physicians, exercise time of gynecology, general characteristics of the patients, indications, route of access to the pneumoperitoneum, duration of procedure, intraoperative and postoperative complications, size and weight of the uterus, closing time of the dome by laparoscopy and laparotomy conversion rate.

Results: The median age of physicians was 34 years (range 28 to 50 years), 69.2% were male, seven years on average for the exercise of gynecology (range 1 to 20 years). The mean procedure time was 121.5 minutes (95% CI 110.5-132.4), the mean uterine size was 12.1 cm (95% CI 11.3-12.8) and uterine weight of 229.6 g (95% : 182.5-276.7). The average intraoperative bleeding was 133.9 mL (95% CI 112.9-154.8), hospital stay was 24.8 hours (95% CI 23.1-26.4). Major complications occurred in 1.2% of patients (95% CI 0.6-5.8). Minor complications were demonstrated in 7.3% of procedures (95% CI 3.01-14.5). The frequency of conversion to abdominal hysterectomy was 1.2% (95% CI 0.6-5.8).

Conclusion: Total laparoscopic hysterectomy was performed safely and efficiently by training students in university teaching program in gynecologic laparoscopy.

Key words: Total laparoscopic hysterectomy, complications, clinical, teaching

En 1989 Reich y sus colaboradores¹ describieron la primera histerectomía por laparoscopia y, desde entonces, se han propuesto varias técnicas y publicado diversas experiencias. En ese lapso también se ha discutido la vía de abordaje más conveniente, lo que ha desafiado las técnicas clásicas: vaginal y abdominal. Este reporte y otros posteriores demuestran que la laparoscopia puede realizarse de forma exitosa con el adiestramiento adecuado.

La histerectomía por laparoscopia no tuvo el aumento esperado en los últimos cinco años debido, en parte, a la falta de capacitación formal en cirugía laparoscópica, carencia de normatividad y de implantación de programas académicos con las nuevas tecnologías.² Las claras ventajas en el tiempo de recuperación y la baja morbilidad no son consideradas porque dependen de la capacitación prolongada para ser competitiva en resultados, tiempo y costo ante la histerectomía abdominal.^3-6

Existen estudios con asignación al azar y descriptivos que demuestran que la histerectomía total laparoscópica es un procedimiento seguro como tratamiento de las alteraciones benignas del útero porque origina mínimas molestias posoperatorias, estancia hospitalaria más corta, recuperación más rápida y pronto retorno a las actividades de la vida diaria.^7,8

Si bien la histerectomía laparoscópica tiene las ventajas mencionadas, no todos los ginecólogos la sitúan como una opción quirúrgica rutinaria. Esto se debe a que la mayoría carece del adiestramiento indispensable para realizar el procedimiento adecuadamente y con mínimas complicaciones o similares a las de la cirugía abierta.

En publicaciones recientes acerca de la frecuencia de errores médicos y eventos adversos relacionados con procedimientos quirúrgicos sobresalen los métodos para la “certificación” de los cirujanos que realizan estos procedimientos de manera independiente.^9-12

Los comités de adiestramiento y certificación son presionados por las autoridades sanitarias y las compañías aseguradoras para que respalden que los médicos tienen las habilidades necesarias para realizar los procedimientos de forma segura.^13,17 Esto no sólo es importante para la seguridad de los pacientes, sino también para tener una trayectoria de adiestramiento basada en la experiencia.

En la actualidad no hay la difusión suficiente de la existencia de herramientas factibles, válidas y confiables para evaluar las habilidades quirúrgicas; la mayor parte de ellas son subjetivas y se basan en resultados clínicos o evaluaciones de los profesores al momento del procedimiento quirúrgico.¹⁸

Las evaluaciones actuales de los médicos en adiestramiento quirúrgico las realizan los responsables de los cursos para este fin, mientras se efectúan los procedimientos quirúrgicos, lo que para algunos especialistas es una evaluación sesgada y subjetiva.¹⁹

Existen datos más objetivos de morbilidad y mortalidad, aunque sólo están en función de las habilidades quirúrgicas y no representan de forma integral la competencia quirúrgica individual, aunque se considera el método de medición de la capacidad del alumno para realizar un procedimiento con seguridad.²⁰ La mayoría de los alumnos en adiestramiento tiene un historial de los procedimientos realizados, que sirve de indicador de la ejecución y no para medir la habilidad técnica. No hay que soslayar que la habilidad se relaciona con la ejecución de un procedimiento y, para ambas cosas, el alumno requiere conocimiento de la técnica.²¹

El objetivo de esta investigación es describir los resultados de la enseñanza de la histerectomía total por laparoscopia en un programa universitario de laparoscopía ginecológica.

 

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio descriptivo efectuado en 82 pacientes a quienes se les realizó histerectomía total laparoscópica entre marzo de 2009 y noviembre de 2010. Los procedimientos los realizaron 18 médicos inscritos en un diplomado de laparoscopia ginecológica que tuvo lugar en el Hospital Civil de Culiacán, Sinaloa, México, que cuenta con el reconocimiento académico de la Universidad Autónoma de Sinaloa. El curso dura de 30 semanas lectivas. Los alumnos fueron: seis residentes del último año de ginecología, cinco con menos de un año de haber egresado de la residencia y siete ginecólogos practicantes con más de cinco años de experiencia. Antes de realizar histerectomías laparoscópicas durante 15 semanas, los días viernes y sábado, los alumnos practicaron en simuladores y en cirugías laparoscópicas menores, como retiro de masas anexiales, embarazos ectópicos, oclusión tubaria bilateral, ligadura y laparoscopias diagnósticas por infertilidad. Cada alumno realizó, en promedio, cinco histerectomías laparoscópicas como cirujano y cuatro histerectomías como asistente, supervisados siempre por un ginecólogo con experiencia en histerectomía laparoscópica.

Se registraron las características generales de las pacientes: edad, embarazos, paridad, abortos, cirugías previas (incluyó cesáreas), indicación de la histerectomía, técnica anestésica y vía de acceso para el neumoperitoneo (abierta o cerrada). Las complicaciones transoperatorias mayores fueron: hematoma, hemorragia que requirió transfusión, lesión traumática o quemadura de intestino, vejiga o uréter, embolia pulmonar y dehiscencia de herida. Y las menores: hemorragia que no requirió transfusión, infección urinaria o del sitio quirúrgico, hematoma de la cúpula vaginal, trombosis venosa, complicaciones anestésicas y lesión de vasos epigástricos. En las complicaciones menores se incluyeron las posoperatorias: lesión vesical manifestada por fístula, sangrado en el posoperatorio inmediato, mediato o tardío, íleo paralítico y fiebre. También se registró la duración del procedimiento, el peso y tamaño del útero. Además, se evaluó la frecuencia de conversión a laparotomía y su causa, la duración de la estancia hospitalaria desde el inicio del posoperatorio hasta el alta de la paciente e inicio de la deambulación.

La técnica de la histerectomía laparoscópica utilizada en este estudio fue total y facilitada con el manipulador de López-Zepeda,²² con anestesia general o peridural más sedación o ambas. Previa asepsia y antisepsia de la región abdominoperineal se colocó un manipulador uterino y enseguida se procedió al acceso inicial con técnica cerrada con aguja de Veress, con las pruebas de seguridad recomendadas (aspiración-irrigación-aspiración y que al conectar el tubo del dióxido de carbono, la presión registrada en el insuflador no fuera mayor de 8 mmHg). En caso de no lograr el acceso con la aguja de Veress, se optó por la técnica abierta.

Cuando el neumoperitoneo alcanzó la presión intraabdominal preestablecida de 14 mmHg, se introdujo el trocar primario de 10-12 mm para la fibra óptica y tres puertos accesorios de 5 mm: dos del lado del cirujano y uno del lado del asistente, tomando como referencia la altura del fondo uterino. Después de colocar los trócares accesorios la paciente se ubicó en posición de Trendelenburg. Se realizó una pelviscopia diagnóstica y se retiraron las vísceras del campo operatorio. Para la coagulación y sección de los pedículos superiores y vasos uterinos se usó el sistema sellador de vasos con corte integrado o energía bipolar convencional. La colpotomía se realizó con corriente monopolar de 100 W de potencia para corte puro. Se extrajo el útero, se revisaron  los bordes vaginales y se verificó la hemostasia. La cúpula vaginal se cerró por vía laparoscópica. Sólo por dificultades técnicas se cerró por vía vaginal. Se retiraron los trócares accesorios con visión directa y se afrontó la piel de los puertos menores de 5 mm y en los de 10 mm o mayores se cerraron la fascia y la piel.

Para el análisis de los datos se usó estadística descriptiva con cálculo de medias, proporciones e intervalos de confianza de 95% (IC 95%). Se utilizó el paquete estadístico Epi-Info versión 6.04.

 

RESULTADOS

La edad promedio de las pacientes fue de 45.09 años (DE ± 8.3). En cuanto a características socioeconómicas, el nivel medio fue el más frecuente con 81.7% de las pacientes. El promedio de nacimientos fue de 2.3; 96.4% de las pacientes tuvo como antecedente un aborto; 37.8% una o más cesáreas; 63.4% una cirugía previa (incluida la cesárea) y el índice de masa corporal promedio fue de 28.2 kg/m². (Cuadro 1) El sangrado uterino anormal, secundario a miomas uterinos o hiperplasia endometrial fue la indicación más frecuente para histerectomía con 96.3% de los casos. Se aplicó anestesia general a 68.2% de las pacientes. El neumoperitoneo se realizó con técnica cerrada y aguja de Veress en 95.1% de las pacientes (n=78) y con técnica abierta en 4.8% (n=4) en límites de uno y tres intentos. (Cuadro 2) El manipulador uterino se colocó sin dificultad en 100% de las pacientes. El tipo de procedimiento realizado con mayor frecuencia fue la histerectomía simple, en 89% de las pacientes (n=73). El cierre de la cúpula vaginal fue por vía laparoscópica en 93.9% de las pacientes (n=77) y por vía vaginal en 6.1% (n=5).

La duración promedio de los procedimientos quirúrgicos fue de 121.5 minutos (IC 95%:110.5-132.4). El tamaño promedio del útero fue de 12.1 cm (IC 95%: 11.3-12.8) y el peso de 229.6 g (IC 95%: 182.5-276.7). El sangrado transoperatorio promedio fue de 133.9 mL (IC 95%: 112.9-154.8). Sólo una paciente requirió la transfusión de una unidad de concentrado eritrocitario. El inicio promedio de la deambulación fue a las 11.1 horas (IC 95%: 9.7-12.4). La estancia hospitalaria promedio, desde el inicio del procedimiento quirúrgico hasta el alta hospitalaria, fue de 24.8 horas (IC 95%: 23.1-26.4). Las complicaciones transoperatorias mayores ocurrieron en 1.2% de las pacientes (IC 95%: 0.5-5.8) y las complicaciones menores en 7.3% (IC 95%: 3.01-14.5). La frecuencia de conversión a laparotomía fue de 1.2% (IC 95%: 0.6-5.8). La conversión fue necesaria por dificultades técnicas con el equipo. (Cuadro 3)

 

DISCUSIÓN

La enseñanza de la cirugía laparoscópica no está establecida en los planes curriculares formales de la especialidad en Ginecología y Obstetricia, por lo que la mayoría de los ginecólogos que egresan cada año carece del adiestramiento y experiencia en la realización de este tipo de procedimientos.

La histerectomía laparoscópica es un procedimiento que requiere habilidades y adiestramiento para poder realizarla con eficacia y seguridad. Además de contar con los instrumentos adecuados y un amplio conocimiento de ellos. En México existen cursos formales de adiestramiento en cirugía ginecológica por laparoscopia, uno de ellos se imparte en el Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud del Hospital Civil de Culiacán, que es una dependencia de la Universidad Autónoma de Sinaloa. En esta sede, el diplomado está estructurado en un curso básico de 16 semanas y un curso avanzado de laparoscopia ginecológica de la misma duración; en este último, los alumnos que ya adquirieron habilidades básicas se capacitan para realizar histerectomías por laparoscopia.

La histerectomía por laparoscopia no tiene el aumento esperado en los últimos años, como lo reporta un estudio reciente¹² acerca de la frecuencia en Estados Unidos, donde alcanzó 12% de los procedimientos realizados, comparado con 66% por vía abdominal y 22% por abordaje vaginal; esto puede ocurrir por la falta de capacitación formal en cirugía laparoscópica y por la ausencia de normatividad y de programas académicos con las nuevas tecnologías.² Las ventajas en tiempo de recuperación y baja morbilidad no son apreciadas por depender de una capacitación prolongada y ser competitivas en resultados, tiempo y costo, frente a la histerectomía abdominal.^3-5

Existen estudios que demuestran que la enseñanza de la laparoscopia es segura y factible.^13,14 Los resultados de 82 histerectomías laparoscópicas realizadas por alumnos en adiestramiento con el manipulador de López-Zepeda, confirman los reportes anteriores^8,14 de seguridad y eficacia de la enseñanza de la histerectomía laparoscópica, conconocimiento de los principios básicos de la laparoscopia acerca del neumoperitoneo, utilidad y riesgos de las fuentes de energía existentes, adiestramiento en simuladores de laboratorio y en quirófano con  procedimientos quirúrgicos menores. La frecuencia de lesión a las vías urinarias durante la histerectomía laparoscópica, reportada en series previas, no fue observada en esta serie de 82 histerectomías laparoscópicas; no ocurrió  ninguna lesión a los uréteres o la vejiga. Esto sugiere que la utilización del manipulador uterino permite que los alumnos realicen de forma segura un procedimiento avanzad, como la histerectomía total laparoscópica.

El uso del manipulador uterino de López-Zepeda²² permite la visualización de todas las estructuras anatómicas involucradas en el procedimiento, en particular las más vulnerables; ello facilita la disección y movilización de la vejiga y aleja los uréteres de la zona de riesgo de cuatro a cinco cm, lo que reduce la probabilidad de lesión. El movimiento de anteflexión del manipulador aleja la zona de colpotomía posterior del colon sigmoide y del recto, lo que permite realizar el procedimiento con mayor seguridad y eficacia.

El estudio que aquí se reporta apoya que los alumnos en adiestramiento pueden realizar procedimientos quirúrgicos avanzados, como la histerectomía total laparoscópica, con una baja frecuencia de complicaciones (en ausencia de procedimientos estandarizados de evaluación es la única manera de evaluar la competencia quirúrgica). Sus habilidades aumentarán conforme estos procedimientos los incorporen a su práctica diaria y les permitirá ser cirujanos competentes y con experiencia, lo que se reflejará en mayor beneficio para las pacientes.

 

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