En un informe publicado en la sección Bioética del número de mayo de 2012 de la revista Ginecología y Obstetricia de México,¹ Elard Koch, de la Universidad Católica de la Santísima Concepción de Chile y colaboradores criticaron el enfoque del Instituto Guttmacher para estimar el número y tasa de abortos inducidos y las complicaciones derivadas de abortos inseguros en países donde el procedimiento es altamente restringido por la ley. Como Koch y sus colegas señalan, el método de estimación de aborto por complicaciones (AICM, por sus siglas en Inglés) se ha aplicado en Argentina Brasil, Chile, Colombia, República Dominicana, Guatemala, México y Perú. Su crítica se centra en la más reciente publicación de Guttmacher sobre la incidencia de aborto y sus complicaciones en Colombia.² Nosotros rechazamos enérgicamente su crítica y la metodología alternativa que ellos sugieren, basada en supuestos simplistas e incorrectos.

El método AICM

En países donde el aborto es altamente restringido—y en algunos donde es legal y accesible pero inseguro debido al estigma social u otras razones—es extremadamente difícil documentar su incidencia. La principal razón es que cuando el aborto es ilegal o estigmatizado, el procedimiento se realiza en la clandestinidad. Por ello, las mujeres tienden a no reportarlo y los proveedores del servicio a no registrarlo. Algunos investigadores han desarrollado métodos de medición indirecta, que se busca continuamente mejorar, para medir la incidencia de aborto en donde no puede medirse directamente. Estos enfoques producen estimaciones, no valores exactos. El método AICM es uno de ellos. Se desarrolló hace cerca de 20 años^3,4 y se ha utilizado ampliamente en estudios publicados en revistas científicas reconocidas y con arbitraje por pares.^2,3,5-8 Cuenta con el reconocimiento de expertos de la comunidad académica y de organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS).^9-15

Para instrumentar el método se necesitan dos tipos de datos: el número de mujeres que reciben tratamiento en instituciones de salud por complicaciones de aborto inducido y la proporción del total de mujeres que tienen abortos y reciben dicho tratamiento en instituciones de salud.

El número de mujeres que reciben tratamiento en instituciones de salud por complicaciones de aborto inducido se obtiene de diferentes formas dependiendo del país, de los datos disponibles y de la calidad de los datos. Por lo común, los datos provienen de dos fuentes: estadísticas oficiales de salud, cuando se consideran de alta calidad, o si los datos oficiales son de mala calidad o no están disponibles, de una Encuesta a Instituciones de Salud (EIS) de un país específico, que incluye una muestra representativa a escala nacional de todas las instituciones de salud que proveen atención postaborto.

La proporción del total de mujeres con complicaciones de abortos y consiguiente tratamiento en instituciones de salud, se obtiene a través de una Encuesta a Profesionales de Salud (EPS), que se aplica a expertos con amplios conocimientos acerca de la prestación de servicios de aborto en el país en estudio. Dichos profesionales tienen la capacidad de estimar la proporción de mujeres que sufren complicaciones y la proporción de ellas que recibe tratamiento. Estas proporciones son la base para calcular un multiplicador, o factor de inflación, que se aplica al número de mujeres que reciben tratamiento en instituciones de salud por complicaciones de aborto inducido con el fin de estimar el número total de abortos inducidos.

Forma en que Koch y sus colegas distorsionan el método AICM

Koch y colaboradores afirman que las estimaciones que hemos generado con el método AICM carecen de valor científico desde una perspectiva epidemiológica porque no se basan en datos de egresos hospitalarios y porque tanto la EIS como la EPS representan opiniones subjetivas de sólo unas cuantas personas. Además, ellos argumentan que las estimaciones derivadas del método AICM se basan en "números imaginarios" subyacentes de opiniones. Nosotros objetamos enérgicamente esas críticas.

Datos de egresos hospitalarios

Nosotros no descartamos la información disponible en los registros de hospitalización. En los países que cuentan con registros hospitalarios de buena calidad, se usa esta información para estimar el número de mujeres que reciben tratamiento por complicaciones de aborto en instituciones de salud con el método AICM; en esos casos, no es necesaria la EIS. Es el caso de nuestras estimaciones de 2006 para México⁸ y de 1989 para Colombia.³ Un segundo estudio de Colombia, que produjo estimaciones para 2008,² usó la EIS debido a que la calidad de los registros hospitalarios se habían deteriorado a un nivel inaceptable después de la descentralización y reforma del sistema de salud en 1993.^16,17

Datos de la Encuesta a Instituciones de Salud

Koch y colaboradores afirman que la EIS de Colombia se basa en un muestreo hecho a la medida. Esto no podría estar más alejado de la verdad. La muestra se seleccionó mediante una técnica de muestreo estratificado por conglomerado y multietápica. En la primera etapa, los 24 departamentos que agrupan 98% de la población del país se estratificaron por región y, dentro de cada región, por nivel de pobreza (medida como el porcentaje del total de la población del departamento con necesidades básicas insatisfechas, tal y como lo define el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia). Diez departamentos (Bogotá incluido) fueron seleccionados en forma aleatoria para la encuesta, con una probabilidad de selección proporcional al tamaño de su población.

En la segunda etapa, se seleccionó una muestra probabilística por tipo de instituciones de salud. Con base en una lista de todas las instituciones de salud, públicas y privadas, proporcionada por el Ministerio de Protección Social, identificamos 1,252 instituciones que ofrecen servicios relacionados con el aborto. La proporción de instituciones muestreadas varió de acuerdo con el nivel de especialización en la prestación de atención postaborto (clasificado según la capacidad tecnológica y especialización del personal de la institución), el tipo de institución (primaria, secundaria o terciaria), el tipo de atención provista (hospitalización o ambulatoria) y el número de instituciones en una categoría particular de la muestra (se seleccionó una alta proporción en las categorías con pocas instituciones, con el fin de asegurar una representación adecuada). Como lo sugiere la teoría de muestreo aleatorio,^18,19 una muestra de 1% habría proporcionado un tamaño adecuado para obtener estimaciones de precisión aceptable para un estudio de población, mientras que una muestra de 10% se habría considerado excelente, con muy bajos errores estándar. Nosotros seleccionamos aleatoriamente 339 instituciones, o 27% de las 1,252 del marco de muestreo. Este porcentaje hizo que la muestra fuera altamente confiable y que los errores estándar fueran muy pequeños. Para captar la variación entre las instituciones con un número de casos de atención postaborto relativamente grande y para reducir el error estándar, nosotros muestreamos un alto número de estas instituciones. Las fracciones del muestreo son las siguientes: 100% de las instituciones con el más alto nivel de especialización (estas instituciones tienen por lo tanto un error estándar de cero, como en un censo); 50% de instituciones de nivel medio de especialización que proporcionaban servicios tanto de hospitalización como ambulatorios o que tenían un bajo nivel de especialización y que proporcionaban solamente atención ambulatoria; 10% de las instituciones de nivel medio de especialización que proporcionaban solamente atención ambulatoria; 13% de las instituciones de nivel bajo de especialización que proporcionaban tanto hospitalización como atención ambulatoria.

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