Resumen 

OBJETIVO: Describir la técnica Ramírez-Maksymenko (ligadura de arterias hipogástricas, ováricas, Sampson) y mostrar que la angiotomografía computada pélvica inmediata favorece la disminución de la morbilidad y mortalidad materna por hemorragia obstétrica. 

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo efectuado entre los meses de mayo de 2019 a marzo de 2020. Se incluyeron pacientes con hemorragia obstétrica postoperadas con la técnica Ramírez-Maksymenko, con seguimiento por angiotomografía computada pélvica y observación de las principales arterias que irrigan al útero, conforme al tiempo posterior a la cirugía hasta retornar a la normalidad.  

RESULTADOS: Se estudiaron 5 pacientes que en la angiotomografía computada pélvica posoperatoria se encontraron con adecuada vascularidad uterina por las arterias: sacra media, iliolumbares, vaginales y ováricas. Todas las pacientes retornaron a la normalidad aproximadamente a los 3 meses 14 días. El diámetro de las hipogástricas al día siguiente del posoperatorio fue de 1 mm y a los 3 meses 14 días de 4 mm (normal).

CONCLUSIONES: Con esta técnica se evitan transfusiones masivas, ingreso a terapia intensiva; además, disminuye la vascularidad uterina y se favorece el más rápido retorno a la normalidad. Con esta técnica de desarterialización, el útero continúa con adecuada vascularidad por las arterias iliolumbares, sacras medias, vaginales y ramas de las arterias ováricas, a pesar de encontrarse ligadas, lo que debe suceder con otras técnicas quirúrgicas donde se ligan. Una sola seda 1 o hilo crómico del 2-0 es suficiente para disminuir el diámetro de las hipogástricas; algunas técnicas utilizan dos suturas. En 3 meses 14 días, aproximadamente, la circulación regresa a la normalidad. 

PALABRAS CLAVE: Ligadura de arterias ováricas; arterias; angiotomografía computada pélvica; morbilidad y mortalidad materna.

Abstract

OBJECTIVE: To describe the Ramírez-Maksymenko technique (ligation of hypogastric, ovarian, Sampson arteries) and show that immediate pelvic computed tomography angiography favors the decrease in maternal morbidity and mortality due to obstetric hemorrhage.

MATERIALS AND METHODS: Prospective study carried out between the months of May 2019 to March 2020. Patients with obstetric hemorrhage postoperated with the Ramírez-Maksymenko technique were included, with follow-up by pelvic computed tomography angiography and observation of the main arteries supplying the uterus, according to the time after surgery until returning to normal.

RESULTS: Five patients were studied who, on postoperative pelvic computed tomography angiography, found adequate uterine vascularity through the arteries: medial sacral, iliolumbar, vaginal, and ovarian arteries. All patients returned to normal at approximately 3 months 14 days. The diameter of the hypogastric patients the day after the postoperative period was 1 mm and at 3 months 14 days 4 mm (normal).

CONCLUSIONS: With this technique, massive transfusions, admission to intensive care, reduction of uterine vascularity are avoided, and a faster return to normal is favored.With this dearterialization technique, the uterus continues with adequate vascularity through the iliolumbar, middle sacral, vaginal, and branches of the ovarian arteries, despite being linked, which should happen with other surgical techniques where they are ligated. A single silk 1 or 2-0 chromic thread is sufficient to decrease the diameter of the hypogastric; some techniques use two sutures. In approximately 3 months and 14 days, the circulation returns to normal.

KEYWORDS: Ligation Hypogastric Ovarian; Arteries; Pelvic Computed Tomography Angiography; Maternal Morbidity.

Para ver los cuadros y figuras, descargue el archivo PDF.

ANTECEDENTES

La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en el mundo, a pesar de los esfuerzos continuos para prevenirla y tratarla. En América Latina, de acuerdo con datos de la OMS, alrededor de 8.2% de las mujeres que dan a luz se complican con hemorragia posparto grave que amerita una transfusión. Los factores que impiden que las mujeres reciban o busquen atención durante el embarazo y parto se encuentran en la pobreza, la distancia desde su hogar a un hospital con personal médico capacitado e infraestructura adecuada, o hasta el no contar con uno en su comunidad.¹

La hemorragia posparto es la pérdida de sangre acumulada, mayor o igual a 1000 mL, o la pérdida sanguínea acompañada de signos o síntomas de hipovolemia durante las 24 horas posteriores a la finalización del embarazo (incluye pérdida intraparto), independientemente de la vía de nacimiento.²

A finales de 2019, según cifras de la Dirección General de Epidemiología de México, la principal causa de muerte materna fue la hemorragia obstétrica (20.4%), junto con la enfermedad hipertensiva, edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio (20.6%).³

Al útero lo irrigan las arterias ováricas, ramas directas de la aorta, las arterias uterinas, ramas del tronco anterior de las arterias iliacas internas, la arteria del ligamento redondo del útero (arteria de Sampson), que procede de la arteria epigástrica inferior, rama de la iliaca externa. La arteria del ligamento redondo se anastomosa con ramas de la arteria uterina, aunque es difícil afirmar si el ligamento redondo está irrigado por esta arteria.⁴ Figura 1

La arteria iliaca interna se origina en el estrecho superior de la pelvis, mide 3 a 4 cm de largo y desciende por detrás del peritoneo posterior, cruza los músculos psoas y piriforme. Posteromedialmente se limita con la vena hipogástrica, lateralmente con la vena iliaca externa y, en su cara interna, se encuentra el uréter. Se ramifica en un tronco anterior y uno posterior. El anterior tiene 3 ramas parietales: glútea inferior, obturatriz y pudenda interna y 6 ramas viscerales: hemorroidal media e inferior, uterina, vesical superior e inferior y vaginal. El tronco posterior tiene 3 ramas parietales: glútea superior, iliolumbar y sacra lateral. Estas arterias tienen circulación colateral, con anastomosis entre ellas.⁴ Figura 2

En la actualidad, la mayoría de los casos de hemorragia obstétrica se tratan con maniobras obstétricas menores: identificación de la causa (tono, traumatismo, tejido y trombina), uterotónicos y balones intrauterinos. Cuando la hemorragia no se controla con las medidas anteriores solo resta el procedimiento quirúrgico, antes de pensar en la histerectomía obstétrica. El tiempo es proporcional al sangrado aunque, en muchas ocasiones, la estimación visual de éste es menor a la hemorragia real de la paciente. Cuando así se subestima, ello se refleja en la toma de decisiones y en el desenlace.^5,6,7

El objetivo de este estudio fue: describir la técnica Ramírez-Maksymenko (ligadura de arterias hipogástricas, ováricas, Sampson) y mostrar que la angiotomografía computada pélvica inmediata favorece la disminución de la morbilidad y mortalidad materna por hemorragia obstétrica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo de mayo de 2019 a marzo 2020 que incluyó pacientes con hemorragia obstétrica postoperadas con la técnica Ramírez-Maksymenko (ligadura de arterias hipogástricas, arterias ováricas, arterias de Sampson) con seguimiento por angiotomografía computada pélvica observando las principales arterias que irrigan al útero conforme al tiempo posterior a la cirugía hasta regresar a la normalidad.

Descripción general de la técnica quirúrgica, paso a paso (Figura 3)

1. Se exterioriza el útero, que se toma con una compresa húmeda para que esté siempre húmedo y evitar laceraciones y, al mismo tiempo, poder manipularlo. Figura 3A

2. Se colocan compresas intraabdominales en línea media (1 a 3 compresas) dependiendo de la necesidad de separación intestinal. A su vez, con ayuda de la valva Mayo o separador de Doyen, se hace compresión de grandes vasos sobre compresas, para disminuir el flujo sanguíneo de las arterias a ligar. Figura 3B

3. Se localiza el promontorio y se observa y palpa con los dedos índice y medio la bifurcación de las arterias iliacas y el uretero. Sobre la bifurcación se toma con una pinza Allis el retroperitoneo. Se levanta 2 a 3 cm en casa de campaña y se hace un corte con tijera Metzembaum curva 5 mm, pegado a la pinza Allis. Figura 3C

4. Sin soltar la pinza Allis, con la mano izquierda, sobre el corte de 5 mm, se introduce el dedo índice de la mano derecha y, por divulsión de forma cefalopélvica 3 cm. Enseguida se retira la pinza Allis y, con ayuda del dedo índice izquierdo, se continúa para ampliar por divulsión en sentido cefalopélvico. Así se evita lesionar el uretero y los vasos pequeños periféricos. Estos vasos, por la divulsión, se estenosan y evitan el sangrado. Figura 3D

5. Posterior a la divulsión de forma roma, con los dedos índice y medio se diseca el tejido periférico a la arteria hipogástrica, hasta quedar el vaso expuesto sin riesgo de laceración. Puede ayudarse con una pinza de anillos curva, con gasa montada para retraer el tejido graso y exponer la arteria a ligar. Figura 3E

6. Con una pinza Mixter o de ángulo fino se inicia la disección suave a 1 cm, o menos, de la bifurcación. Se tracciona ligeramente hacia arriba, abriendo y cerrando la pinza Mixter de 3 a 5 mm con movimientos delicados, hasta lograr pasar la circunferencia de la arteria hipogástrica y ligarla. Luego de pasar la circunferencia de la arteria puede haber tejido laxo que, con ayuda del dedo índice de la mano izquierda puede hacerse una ligera fricción sobre la punta de la pinza Mixter. Con esto se logra pasar sin problemas. En caso de quedar la punta al pasar en medio del tejido laxo se recomienda sacar la pinza e introducirla, nuevamente cerrada, por el área de disección para poder pasar la seda sin problemas. Figura 3F

7. Inmediatamente, la instrumentista o un tercer ayudante, con la pinza de disección sin dientes de 20 cm se pasa una seda libre del 1 húmeda, o catgut crómico 2-0. Con la seda en sentido de la pinza hacia la punta, a 1 cm de la punta para encontrarse con la punta abierta de la pinza Mixter. Figura 3G

8. Posteriormente, se cierra la pinza Mixter y se tracciona con la seda para poder hacer la ligadura con una sola sutura. Puede colocarse una gasa con raytex empapada con agua oxigenada en el retroperitoneo, cubrir el área para el escaso sangrado de algún vaso periférico; también puede utilizarse una esponja o gasa hemostáticas. Figuras 3H e I

9. Se efectúa el mismo procedimiento contralateral. En caso de lesionar la vena no se debe tratar de reparar, solo hacer compresión. Se recomienda empapar una compresa con agua oxigenada y colocar un empaquetamiento y presionar durante 15 a 20 minutos. Después se retira la compresa y se humedece con solución fisiológica para desprender y colocar una gasa hemostática sobre la lesión.

10. Se procede a la ligadura de las arterias ováricas y se pide al ayudante tomar el útero de forma fija, exponiendo el ovario para hacer la ligadura. Con los dedos pulgar e índice cuidadosamente se toma el ovario. Para evitar desgarros se expone la arteria ovárica en contraluz, con catgut crómico 1 y con una aguja T10 se introduce ésta en la zona avascular del mesosalpinx, sin tomar el ligamento ovárico a nivel del istmo de la tuba uterina. Al visualizar la arteria ovárica se hace la sutura con punto simple. Se repite el mismo procedimiento en el lado contrario. Figuras 3J y K

11. Enseguida, se procede a ligar el ligamento redondo. Se toma con los dedos pulgar e índice y a contra luz se da un punto en la primera zona avascular, con sutura catgut crómico 1 con aguja T10. Si está demasiado vascularizado se toma con pinza Allis y se tracciona 1 cm gentilmente, donde se observe zona avascular por debajo de los dientes de la pinza Allis, se pasa la aguja de catgut T10 y se practica la ligadura con punto simple. Se repite el procedimiento en el lado contrario y así concluye el procedimiento. Figura 3L y M

Este proyecto siguió los lineamientos del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Las pacientes firmaron el consentimiento informado, antes de la cirugía y angiotomografía computada pélvica. Se les explicaron, detalladamente, los riesgos y complicaciones de participar en el estudio. Durante los procedimientos no se registraron complicaciones.

RESULTADOS

Se encontró, por angiotomografía computada pélvica, que después de practicar la técnica Ramírez Maksymenko el útero continuó con adecuada vascularidad por la circulación colateral: arterias iliolumbares, sacras medias, ováricas y vaginales; se permitió el control efectivo de la hemorragia obstétrica. A pesar de encontrarse ligada la arteria ovárica continua, con vascularidad hacia el útero, por ramas de esta arteria (Figuras 4 (A y B) y 5). El diámetro de la hipogástrica, al día siguiente de la técnica, fue de 1 mm y a los 3 meses 14 días de 4 mm (normal). Cuadros 1 y 2

Al practicar esta ligadura se resuelve la hemorragia obstétrica, llevando a mínima perfusión el útero pero sin llegar a la isquemia porque las arterias de la circulación colateral continuarán irrigándolo hasta su revascularización. Esto se demuestra con la angiotomografía computada pélvica donde, después de aproximadamente 3 meses 14 días en promedio, las arterias que irrigan al útero regresaron a la normalidad. Figuras 4 (E), 7 (B) y 8 (B)

Se sugiere ligar la arteria hipogástrica antes de la bifurcación del tronco anterior y posterior para que continúe la irrigación colateral proveniente de la arteria iliolumbar al tronco posterior. A pesar de la ligadura de las arterias hipogástricas persiste un diámetro de alrededor de 1 mm en los días siguientes (Figuras 4 (A-D) y 5) en relación con los 4 mm de diámetro normal de esta arteria. Figuras 4 (E y F), 7 (A-C) y 8 (B)

Mediante angiotomografía computada pélvica se hizo un muestreo para observar si con una sola seda del 1, o catgut crómico 2-0, en las arterias hipogástricas es suficiente para disminuir el diámetro de la arteria (Figuras 4 (B), 5 (A), 6 (D y F) y 8 (A)). Se advirtió, incluso, que persiste la estenosis aunque solo se utilice la sutura mencionada (Figuras 4 (E), 7 (B y C) y 8 (B)). Aplicar una sola sutura es muy importante para disminuir el tiempo de realización de la técnica quirúrgica y el sangrado durante el procedimiento.

DISCUSIÓN

Con respecto a la revascularización posterior a la aplicación de técnicas quirúrgicas, Khelifi y su grupo encontraron, por Doppler, que al examinar la parte distal de los vasos obstruidos, posterior a la ligadura o ligaduras de hipogástricas, que sucede en aproximadamente 5 meses, con angiotomografía computada pélvica se observó que en un lapso aproximado de 3 meses 14 días la vascularidad retorna a la normalidad.⁸

Múltiples artículos internacionales hacen referencia a los de Burchell,^9,10,11 que fue el primero en refutar la teoría de Kelly, quien mencionaba que al ligar las arterias hipogástricas el flujo sanguíneo hacia la pelvis se cortaba por completo.¹² En 1964 Burchell, utilizando un transductor de presión de Statham, y un polígrafo de Grass, reportó que el flujo sanguíneo en la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas se reducía 48%.¹³ En aquellos años no se disponía del ultrasonido Doppler ni de algún otro método de imagen para asegurar que la aguja del polígrafo estaba dentro de la arteria indicada. Nosotros encontramos que el diámetro reportado por angiotomografía computada pélvica posterior a la ligadura fue de 1 mm, de los 4 mm que normalmente tiene la arteria. Con esto se corroboró que, a pesar de ligarse las arterias hipogástricas, el diámetro de 1 mm permite adecuada vascularidad hacia el útero. Quizá se reduce en un porcentaje mayor a 48%, por lo que deben efectuarse más estudios que midan, exactamente, cuál es el flujo que pasa por la arteria.¹⁴

En 1966 Burchell¹⁴ demostró, en uno de sus aortogramas, que posterior a ligar las dos arterias ováricas y las dos hipogástricas, el flujo sanguíneo continúa hacia la arteria uterina. Esto se corroboró con angiotomografía computada pélvica. Ahora se conoce el calibre de la arteria hipogástrica posterior a la ligadura (1 mm), demostrando que la irrigación uterina continúa, también, por la arteria ovárica y por la circulación colateral. Coincidimos, además, con el diagrama de flujo de Burchell donde muestra la circulación colateral cuando la arteria iliaca interna es ligada, proximalmente, a la bifurcación. Las colaterales son las arterias sacras media e iliolumbares, que irrigan al útero. Por esto se sugiere que la ligadura se haga antes de la bifurcación del tronco anterior y posterior. La arteria iliolumbar es la que más contribuye a la irrigación uterina, corroborado en la angiotomografía computada pélvica. Los autores no coincidimos con el diagrama cuando la arteria hipogástrica se liga distalmente, porque en ninguna angiotomografía computada pélvica hemos observado circulación colateral por la arteria hemorroidal, aunque sí por las arterias vaginales. Si bien en 1968 los aortogramas mostraron, por primera vez, la fisiología de la pelvis posterior a ligar grandes vasos, como las arterias iliacas internas, y ováricas, ahora, con la nueva tecnología, 52 años después, es posible observar, exactamente, por angiotomografía computada pélvica, las arterias que irrigan al útero posterior a la ligadura en un evento de hemorragia obstétrica.¹⁵

Existen múltiples estudios de seguimiento de pacientes con ligaduras de hipogástricas, técnicas de desarterialización, y suturas compresivas que demuestran embarazos subsecuentes, por lo que no dudamos que al aplicar la técnica Ramírez-Maksymenko, preservando el útero y con revascularización corroborada por angiotomografía computada pélvica, las pacientes logren un embarazo normal.^10,16-19

Carranza-Lira y colaboradores¹¹ llevaron a cabo un estudio en el que compararon el efecto de la desarterialización uterina con la ligadura de arterias hipogástricas en el flujo sanguíneo uterino y ovárico medido indirectamente con el índice de pulsatilidad a las 48 horas, 15 días y 6 semanas. Trece pacientes con desarterialización uterina, 11 con ligadura de arterias hipogástricas y 10 controles postparto; el control ideal debió ser con pacientes postcesárea. La desarterialización uterina ocasionó mayor afectación del flujo sanguíneo hacia el útero, que la ligadura de arterias hipogástricas, aunque no se logró obtener significación estadística. Concluyen que ambos procedimientos disminuyeron, significativamente, el flujo sanguíneo uterino pero el flujo ovárico se restringió más con la ligadura de arterias hipogástricas. Nosotros mostramos, por angiotomografía computada pélvica, que las arterias uterinas tienen obstrucción completa, a pesar de no ser ligadas con la ligadura de arterias hipogástricas a las 24 y 48 horas y las arterias ováricas muestran adecuada vascularidad, a pesar de estar ligadas (Figuras 4 (A y B) y 5). Coincidimos en cuanto a que si el sitio de la hemorragia es el útero debe buscarse la mayor disminución del flujo a este órgano. Por esto resultará interesante comparar la desarterialización uterina con la técnica Ramírez-Maksymenko por Doppler para medir flujos.

Se han reportado casos de necrosis posterior a la combinación de técnicas compresivas y desarterialización.²⁰ Incluso, deformación uterina con la sola sutura compresiva.²¹ Se sugiere que el cirujano utilice una técnica quirúrgica que permita la revascularización uterina y, de ser posible, valore no practicar la combinación de desarterialización y sutura compresiva, aunque no dudamos de la efectividad de las suturas compresivas, por si solas, para el control de la hemorragia obstétrica.

CONCLUSIONES

Al practicar esta variedad de desarterialización, el útero continuó con adecuada vascularidad por las arterias iliolumbares, sacras medias, vaginales y ramas de las arterias ováricas, a pesar de encontrarse ligadas; lo que también debe suceder con otras técnicas quirúrgicas. Una sola seda 1 o crómico del 2-0 es suficiente para disminuir el diámetro de las hipogástricas. En 3 meses 14 días, aproximadamente, la circulación retorna a la normalidad. La angiotomografía computada pélvica no mide el flujo que pasa por las arterias, sino que muestra la vascularidad y el diámetro. Como futura investigación sería bueno medir los flujos, posterior a la técnica respecto al tiempo.

Agradecimientos

En memoria de la doctora Dinora Cantú Olivares por toda su entrega, dedicación y pasión en esta bonita profesión hasta el último momento.

REFERENCIAS

1. PAHO/WHO initiative seeks to reduce maternal deaths from hemorrhage in the americas. https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10592:2015-pahowho-initiative-seeks-to-reduce-maternal-deaths-from-hemorrhage&Itemid=1926&lang=en
2. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. ACOG practice bulletin No 183:, Oct 2017, 111(94), 1479–1485. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351
3. Dirección General de Epidemiología (DGE). Muerte materna. Semana Epidemiológica 52. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/521458/MM_2019_SE52.pdf
4. Latarjet M, et al. Anatomía humana. 4ª ed. México: Panamericana, 2004; 1030-1036, 1627-1629. https://books.google.com.mx/books?id=5Rpr4aSnC5gC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false
5. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto, OMS 2014. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/141472/9789243548500_spa.pdf;jsessionid=110E5CAF0B7D7C7E7F15EE3A400F6588?sequence=1
6. WHO Recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277276/9789241550420-eng.pdf?ua=1
7. Heesen M, et al. International consensus statement on the use of uterotonic agents during caesarean section. Anaesthesia 2019; 74 (10):1305-19. https://doi.org/10.1111/anae.14757
8. Khelifi, A, et al. Therapeutic ligature of hypogastric arteries: color Doppler follow up. J Radiol 2000; 81: 607-10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10844337
9. García-López A, et al. Técnica quirúrgica vascular integral avanzada (VIVA) aplicada en pacientes con placenta previa, anormalmente adherida con feto. Ginecol Obstet Mex. 2019; 87 (1): 36-45. https://doi.org/10.24245/gom.v87i1.2616
10. Unal O, et al. The effectiveness of bilateral hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage in three different underlying conditions and its impact on future fertility. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24 (10): 1273-6. https://doi.org/10.3109/14767058.2011.574751
11. Carranza-Lira S, et al. Efectos de la desarterialización uterina en el flujo sanguíneo uterino y ovárico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2018; 56 (2): 143-47. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=457754717004
12. Kelly. The Johns Hopkins Hospital Bulletin 5. Marzo 5, 1894; 53-54. https://babel.hathitrust.org/cgi/pt?id=uva.3470085734&view=1up&seq=53&size=175
13. Burchell RC. Internal iliac artery ligation. Hemodynamics 1964; 24 (5). PMID: 14227607
14. Burchell RC, et al. Internal iliac artery ligation: Aortograms. Am J Obstet Gynecol. 1966; 94 (1): 117-24. doi:10.1016/0002-9378(66)90388-7 
15. Wagaarachchi PT, et al. Fertility following ligation of internal iliac arteries foe life-threatening obstetric heamorrhage. Hum Reprod. 2000; 15: 1311-3. doi:10.1093/humrep/15.6.1311
16. Nizard J, et al. Fertility and pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation for severe post-partum haemorrhage. Hum Reprod. 2003; 18: 844-8. doi:10.1093/humrep/deg161
17. Ghezzi F, et al. The Hayman technique: A simple method to treat postpartum haemorrhage. BJOG. 2007; 114 (3): 362-5. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.01204.x
18. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: A novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171 (3): 694-700. doi: 10.1016/0002-9378(94)90084-1
19. Benkirane S, et al. Uterine necrosis following a combination of uterine compression sutures and vascular ligation during a postpartum hemorrhage: a case report. Int J Surg Case Rep. 2017; 38: 5-7. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.07.005
20. Joshi VM, et al. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture. BJOG. 2004; 111 (3): 279-80. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00056.x
21. Begum J, et al. B-Lynch: A technique for uterine conservation or deformation? A case report with literature review. J Clin Diagn Res. 2014; 8 (4): OD01-3. https://doi.org/10.7860/JCDR/2014/8139.4284