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ANTECEDENTES
Los teratomas quísticos maduros del ovario se originan de las células germinales en una falla de la meiosis o de las células premeióticas. Esto puede consistir en múltiples células derivadas de una o más de las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo). Se intervienen quirúrgicamente para diagnóstico y tratamiento por tumor de ovario de comportamiento incierto.
La incidencia de teratomas quísticos maduros es, aproximadamente, de 1.2-14.2 casos por cada 100,000 personas-año. Estos tumores son los más frecuentes durante la adolescencia y la edad reproductiva. Pueden verse en la niñez y en la posmenopausia. La transformación maligna ocurre entre 0.17-2% de los casos.1
Son bilaterales en 10 a 17% de todos los casos. El síntoma más característico es dolor abdominal. Pueden encontrarse como tumor pélvico durante una intervención quirúrgica abdominal-pélvica por otra causa o en exámenes radiológicos.2,3 El carcinoma epidermoide es el más común de todas las formas de transformación maligna originadas de un teratoma benigno. El carcinoma sebáceo, originado de un teratoma maduro, es extremadamente raro. Se han reportado lesiones malignas de tipo epitelial, mesenquimatoso, neuroendocrinas (derivadas de cualquiera de las capas germinales), incluso linfoides malignas que se originaron de un teratoma maduro quístico.4,5
El objetivo de este artículo fue: describir las características clínicas e histopatológicas de los casos de teratoma maduro con transformación maligna, su tratamiento y supervivencia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, transversal y observacional efectuado entre enero de 2014 y diciembre de 2018 en el servicio de Oncología ginecológica del Hospital Luis Castelazo Ayala.
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de teratoma maduro, con reporte histopatológico definitivo de transformación maligna.
Criterios de exclusión: tumor de ovario con reporte histopatológico diferente a teratoma maduro con transformación maligna, información incompleta en el expediente clínico, coexistencia de otro tumor benigno o maligno concomitante. Pacientes con diagnóstico de teratoma maduro con transformación maligna operadas fuera de la institución de referencia.
El dolor abdominal y la demostración por ultrasonido fue el motivo principal de atención médica. A todas las pacientes con el diagnóstico de presunción se les tomó una tomografía abdominal y pélvica con doble contraste, Ca 125 y ultrasonido pélvico. Con base en la información de esos estudios se decidió la programación quirúrgica.
En todos los casos se revisaron los estudios de imagen, marcadores tumorales y el reporte de patología.
El análisis histopatológico solo se practicó con tinciones de hematoxilina y eosina.
RESULTADOS
Se encontraron 147 casos con diagnóstico de teratoma maduro: 4 de ellos con transformación maligna: caso 1: carcinoma poco diferenciado; caso 2: teratoma quístico maduro; caso 3: cistadenoma mucionoso; caso 4: teratoma quístico maduro con transformación maligna.
Los reportes de la etapificación quirúrgica, marcador tumoral y edad se encuentran en el Cuadro 1. Los reportes histopatológicos definitivos fueron: 3 casos con carcinoma epidermoide, 2 moderadamente diferenciado, 1 con carcinoma epidermoide bien diferenciado y otro caso con adenocarcinoma y tumor carcinoide. En 3 casos se practicó linfadenectomía sistemática y en el caso 1 se demostró micrometástasis a un ganglio pélvico. En el resto de la linfadenectomías no se identificaron ganglios metastásicos ni datos de carcinomatosis.
En todas las cirugías se efectuó la histerectomía Querlow-Morrow A, lavado peritoneal y linfadenectomía sistemática (pélvica y retroperitoneal) y omentectomía infracólica (solo al caso 3 no se le practicó la linfadenectomía sistemática).
En 3 casos se administró tratamiento con quimioterapia con carboplatino y paclitaxel; 4 ciclos de tratamiento, excepto en el caso 3.
Todas las pacientes están vivas y sin datos de recaída.
En la paciente 4 el diagnostico histopatológico del transoperatorio fue teratoma maduro, y en un segundo tiempo quirúrgico se etapificó de modo completo.
No se registraron complicaciones transoperatorias o en el posoperatorio. Las pacientes fueron dadas de alta del hospital al siguiente día de la intervención. Los datos de supervivencia se encuentran en el Cuadro 2.
DISCUSIÓN
La mayor parte de las referencias bibliográficas de reporte de casos de teratomas maduros con transformación maligna son de México. Los casos aquí reportados son relevantes para la casuística nacional. Los reportes internacionales son de serie de casos mucho más grandes.
A pesar de ello consideramos importante nuestro reporte que incluyó a pacientes de un servicio de Oncología ginecológica, en México.6
Los teratomas maduros son lesiones benignas neoplásicas de células pluripotenciales anormales. Los cambios malignos pueden suceder en cualquiera de las líneas celulares y producir un espectro amplio de cánceres que abarcan muchos carcinomas, sarcomas o melanomas, o histologías mixtas, con pronóstico adverso.7,8
Los marcadores tumorales: antígeno de carcinoma epidermoide (menor de 2.0 ng/mL), CA 125 (menor de 35 U/mL), CA 19-9 (menor de 37 U/mL) y antígeno carcinoembrionario (menor de 5.0 ng/mL) se reportaron por Kikkawa con eficiencia diagnóstica en 63, 50, 28 y 45%, respectivamente; es decir, los datos bioquímicos para discriminar transformación maligna son poco confiables para orientar la enfermedad maligna.9 Figura 1
La transformación maligna de un teratoma maduro suele suceder en pacientes de 40 a 50 años o más, lo que coincide con lo reportado por Li en una revisión de 435 casos de teratoma maduro con transformación a carcinoma epidermoide.10 Incluso, puede haber trasformación maligna de un teratoma en lesiones malignas in situ, como lo reporta Kyeong.11 Figura 2
Los síntomas más frecuentes en estas pacientes son: dolor abdominal y tumor abdominopélvico palpable, similares a un teratoma quístico benigno. Esto coincide con los reportes en internacionales.12
Cuando un tumor de ovario mide más 10 centímetros (teratoma maduro) mayor es el riesgo de transformación maligna.13
La transformación epidermoide maligna de un teratoma quístico maduro es la más común, incluso en 80% (lo que coincide con esta serie reportada) igual a lo reportado por Hirakaya, Sakuma y Gadducci.14,15,16
En el estudio laparoscópico debe evitarse, o tratarse, la ruptura del quiste con una endobolsa. Ante la carencia de oportunidad de recursos de los casos aquí comunicados, todos se llevaron a cirugía etapificadora de modo abierto. Figura 3
Puesto que las pacientes con estas lesiones son en su mayoría jóvenes, ello favorece que la opción quirúrgica sea conservadora; es decir: salpingooforectomía unilateral (con reporte histopatológico de malignidad). La etapificación quirúrgica se completa con omentectomía infracólica, linfadenectomía pélvica y retroperitoneal, sin histerectomía. Se preservan el ovario contralateral y el cuerpo uterino con el propósito de salvaguardar la función endocrina y reproductiva, como sucedió en el reporte de Yoshikawa.17 No fue el caso de las pacientes de este reporte, que no tenían deseos de fertilidad al momento de la intervención quirúrgica: se encontraban en los límites de edad de 43 y 50 años.
El valioso recurso de la evaluación transoperatoria histopatológica de una lesión sospechosa de cáncer de ovario es un recurso que, de contarse, debe utilizarse en todas las lesiones de ovario; ayuda a decidir los procedimientos quirúrgicos adicionales y disminuye las posibilidades de reintervención etapificadora. Sin embargo, el diagnóstico transoperatorio de un tumor de ovario tiene limitaciones, como sucedió en nuestro reporte.
En México hay reportes de casos aislados de esta entidad, los aquí comunicados son hasta ahora los más cuantiosos.
El proceso de carcinogénesis de la transformación maligna originada de un teratoma maduro sigue sin conocerse, por lo menos parcialmente; hay evidencia que el virus del papiloma humano puede tener participación en este proceso.18
La linfadenectomía sistemática pélvica y retroperitoneal, en la etapificación quirúrgica del cáncer de ovario, está perdiendo fortaleza como requisito de la estadificación patológica, cada vez es más cuestionada la ventaja de este procedimiento por sus riesgos: sangrado, linfoquistes o tromboembolismo.19,20
La etapificación ganglionar, también es puesta en duda por diversos autores, como un elemento terapéutico y pronóstico en cáncer de ovario. El patrón de falla (recaída) más frecuente en el cáncer epitelial de ovario, o con componente epitelial, es la carcinomatosis; es decir, la recaída transperitoneal. La evolución ganglionar condiciona más supervivencia y es mucho menos frecuente y condiciona menos morbilidad. Esto es congruente con los autores que ponen en duda la efectividad de la linfadenectomía sistemática en cáncer de ovario.
CONCLUSIONES
Toda lesión de aspecto quístico debe tratarse sin contaminación de la cavidad abdominal, en accesos abiertos o laparoscópicos, para no cambiar el estadio y pronóstico de una lesión potencialmente maligna. Las lesiones quísticas aparentes, en estudios radiológicos o en hallazgos transoperatorios pueden ser teratomas con transformación maligna; esto debe considerarse como una posibilidad e idealmente establecer la etapificación completa. El estudio histopatológico transoperatorio es una herramienta muy valiosa en la evaluación de tumores de ovario, pero tiene limitaciones en tumores raros, como los reportados en los casos motivo de esta comunicación. La cirugía preservadora de la fertilidad es factible pero en los casos reportados no se practicó por razones de la edad de las pacientes y porque no deseaban el embarazo.
REFERENCIAS
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