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ISNN - 0300-9041
ISSNe - 2594-2034


Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline
EDITADA POR LA Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia, y Ginecología A.C.
FUNDADA POR LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EN 1945

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INFORMACIÓN EXCLUSIVA PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD


Hierro intramuscular en las anemias más frecuentes en Ginecología y Obstetricia

Periodicidad: mensual
Editor: José Niz Ramos
Coeditor: Juan Carlos Barros Delgadillo
Abreviatura: Ginecol Obstet Mex
ISSN: 0300-9041
ISSNe: 2594-2034
Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.

Hierro intramuscular en las anemias más frecuentes en Ginecología y Obstetricia

Intramuscular iron in anemias more frequent in gynecology and obstetrics.

| 1 de Noviembre de 2013

Ginecol Obstet Mex 2013;81:686-691


Mario Núñez Basso y col.*

Mexicali, BC.
 

* Doctores: José L. Apodaca y Federico Rivera. Mexicali, BC.
Reproducido de Ginecol Obstet Mex 1958;13:361-369.


Las anemias que más frecuentemente se encuentran en ginecología y obstetricia son, sin duda, anemias hipocrómicas. La razón fundamental para ello es que la mujer tiene un equilibrio inestable en sus constantes hemáticas.

Sin que realmente se haya entendido la razón biológica, la mujer está sometida, durante sus años de actividad sexual, a una pérdida sanguínea: la menstruación, cuya cantidad varía de acuerdo con las circunstancias entre 500 y 100 cc, dándose como cantidad media la de 200 cc. A mayor abundamiento, la realización de una de las más importantes funciones de la mujer, la maternidad, siempre se acompaña de mayor o menor pérdida sanguínea y, como si esto fuera poco, las reservas de hierro se ven aún más disminuidas durante el largo período de lactación que frecuentemente observamos en nuestro país.

Los cuadros patológicos ováricos, tubáricos y uterinos, así como los trastornos funcionales, se hacen notables principalmente por pérdidas sanguíneas en cantidades anormales, y no digamos de los padecimientos neoplásicos, cuya sintomatología está fuertemente teñida en rojo. Teniendo, por último hasta un padecimiento exclusivo de la mujer llamado anemia hipocrómica idiopática, que presenta entre sus más seguros antecedentes, numerosos partos con hemorragias premenopáusicas e hipoclorhidria, aparte de deficiencia dietética de ácido ascórbico.

Estas y otras razones justifican el porqué las anemias hipocrómicas de la mujer son mucho más frecuentes que en el hombre, y también nos explica la razón de por qué la prepúber y la menopáusica vuelven a estar en igual proporción que el hombre en relación con el síntoma anemia.

El concepto de anemias hipocrómicas es variable según los diferentes autores, pero la gran mayoría está de acuerdo en que cifras de eritrocitos por abajo de 4,000,000, un hematócrito inferior a 34 cc y valores hasta de 10 g por ciento de hemoglobina en la mujer adulta, considerándose como anemias hipocrómicas.

De una vez dejaremos indicado, como dice con sobra de razón Báez Villaseñor, que el diagnóstico de anemia no representa sino un paso inicial necesitándose datos complementarios para iniciar una terapéutica racional. Múltiples estudios y comparaciones sobre las constantes hemáticas se han hecho con mujeres embarazadas y no embarazadas, siendo los resultados tan diferentes, como el número de autores, estando de acuerdo que las constantes hemáticas son más bajas en las embarazadas, tomando en cuenta el aumento del volumen total del plasma. Grant y House afirman que la cantidad media de hemoglobina en la embarazada es de 11.6 g por ciento, y el hematócrito de 36 cc; en cambio Wegner y Dieckcrmann, en un grupo seleccionado de pacientes embarazadas a término, encontraron 13 gramos por ciento de hemoglobina, hematócrito de 38.3 cc. Todos estos datos deben tomarse con reserva, ya que los valores cambian con la edad, con la altitud sobre el nivel del mar y aún con la raza. Muy interesante sería que hicieran un esfuerzo los directivos de estas Reuniones Nacionales y se lograran encontrar las constantes hematológicas para la mujer normal y embarazada en diferentes puntos estratégicos de la provincia.

Es importante decir algunas palabras en relación con la llamada “anemia fisiológica de la embarazada”, concepto generalizado y aceptado universalmente, llegando algunos autores a decir que la hemodilución que presentan las embarazadas cerca del término es una defensa del organismo para que en la hemorragia que el parto produce se pierda menos hemoglobina y eritrocitos. Últimamente se nota un cambio en este concepto, habiendo autores que ya no la aceptan sosteniendo que en realidad se trata de una anemia patológica que desaparece con la administración de hierro.

Es difícil descubrir la relación que puede haber entre la baja de la hemoglobina y la aparición de la sintomatología, fatiga y debilidad. Franck Heck, de la Clínica Mayo, ha encontrado que puede haber una baja de 2 a 3 g por ciento antes de que la sintomatología se pueda atribuir a anemia.

Frecuentemente se han observado pacientes en las que la anemia se ha ido desarrollando lentamente y pueden ajustar su actividad a su estado, sin darse real cuenta de su fatiga y debilidad y es solamente después de un tratamiento adecuado, cuando se ha logrado aumentar la hemoglobina, que comprenden que su estado anterior era propiamente ya de enfermedad. Mi concepto actual es que esto explicaría la mal llamada anemia fisiológica del embarazo; ésta se va instalando lentamente y todas las molestias que causa, la enferma las relaciona con su embarazo y se sorprende cuando con el tratamiento específico acusa una franca y rápida mejoría.

Por último, para no ver la anemia del embarazo como fisiológica, debe hacerse notar que algunos autores la invocan como uno de los factores de las toxemias, acentuando los edemas. Dieckmann, autoridad en este renglón, señala un mayor porcentaje de enfermas hipertensas y edematosas entre las anémicas que entre las que tienen sus constantes hemáticas normales. Opina, asimismo, que la toxemia es más frecuente en los lugares en que la anemia es más alta, por ejemplo, la India y el sur de Estados Unidos.

Indiscutiblemente las anemias hipocrómicas, frecuente, pero no necesariamente microcíticas, son causadas por deficiencia de hierro extrínseca, por absorción defectuosa, o escasa, por pérdidas o por demandas mayores. Representan uno de los tipos más frecuentes en México y, en principio, deben ser corregidas por la ingestión de hierro, debiéndose notar que la mejoría gradual de todos los síntomas continúa hasta que se logran alcanzar los niveles normales debiendo, de todas maneras, continuar la administración un corto tiempo más, ya que después de haberse logrado el nivel deseado debe administrarse suficiente para su almacenamiento en el hígado y el bazo, ya que se ha demostrado que la rápida absorción inicial disminuye francamente cuando se ha alcanzado cierto  nivel. No debemos entrar en detalles sobre la utilización del hierro, ya que son de todos conocidos; tan sólo quiero dejar marcado que en términos generales en Ginecología y Obstetricia hay factores especiales que nos obligan a tomar muy en cuenta las condiciones hematológicas de nuestras pacientes ya que, como dije antes, la mujer fuera de los estados patológicos en que se comporta igual que el hombre, me refiero a padecimientos entre cuyas sintomatologías se encuentra en lugar preponderante la anemia, es susceptible de presentar este cuadro especialmente durante la pubertad, durante toda su vida sexual activa y en el embarazo, puerperio y lactación.

Desde hace tiempo se ha intentado obtener otra vía de administración aparte de la oral, sin haberse logrado hasta ahora de manera satisfactoria.

Hace unos años, diferentes casas comerciales y estudios serios, sobre todo en Inglaterra, nos hicieron experimentar con el hierro endovenoso; sin embargo, los resultados halagadores en cuanto a su acción sobre la producción de hemoglobina se ensombrecían por los constantes trastornos generales que este medicamento producía, siendo los más notables dolor de cabeza, calosfrío, lipotimia, vómitos, que hicieron desistir de su uso. Los Laboratorios Berger de Inglaterra continuaron sus estudios y lanzaron al mercado un producto de hierro que se puede aplicar con buenos resultados por vía intramuscular. Desde hace unos meses a esta parte, en que nos fue posible obtener el producto por cortesía de los Laboratorios Lakeside, hemos estado usándolo controlando ampliamente a las enfermas tanto desde el punto de vista de su respuesta hematológica como de los trastornos que su aplicación pudiera causar. El aspecto de respuesta hematológica quedó a cargo del Dr. Apodaca, médico Iaboratorista, y en el aspecto clínico el Dr. Rivera y el que habla. Hasta el momento actual se han aplicado más de 150 ampolletas, no habiéndose presentado ninguna reacción indeseable. Interrogando con toda intención a los pacientes, no se ha descubierto ningún efecto colateral negativo. La respuesta desde el punto de vista clínico ha sido favorable en la totalidad de los casos; una franca sensación de bienestar, mayor actividad y, en general, la desaparición de todas las molestias causadas por la anemia.

De acuerdo con los estudios realizados en Inglaterra, y de los que me he enterado por la Revista Británica de Ginecología y Obstetricia, y artículos publicados en la prestigiada revista Lancet, el producto es absorbido casi en su totalidad, y, por lo que nosotros hemos podido comprobar, no provoca a dosis terapéutica ningún trastorno ni reacciones generales indeseables.

La solución es estable a la temperatura ambiente y no tiene tendencia a depositarse en el lugar de la aplicación.

Las investigaciones del laboratorio han demostrado que el hierro aplicado en la forma intramuscular produce una rápida regeneración de la hemoglobina de los conejos con deficiencia de hierro cuando se administra a dosis equivalentes a 15 a 30 mg de contenido de hierro por kilo de peso. La solución se encontró en todos los casos como incompatible con las proteínas tisulares, no encontrándose después de algún tiempo ningún vestigio del mismo en el sitio de la aplicación y, por su isotonicidad, fue perfectamente compatible con los tejidos, no produciendo ninguna reacción local.

Toxicidad. Se administraron por vía intramuscular a conejos dosis únicas equivalentes a 0.65 g de hierro por kilo, no habiéndose encontrado manifestaciones tóxicas, cuando dosis tan elevadas originaban niveles de hierro sérico de 230 mg por 100 cc.

La toxicidad del producto observada en animales en esa forma es muy baja en relación con la dosis clínica y la diferencia entre ambas asegura que no hay peligro para su aplicación.

El producto se ha aplicado por vía intramuscular a la dosis de 20 mg de hierro por kilo de peso, en conejos y ratas en periodo de crecimiento por lapsos de dos meses, hasta alcanzar un total de 1 g por kilo. Pudo comprobarse en estos animales que aumentaban de peso satisfactoriamente y no se apreció en ninguno de ellos evidencia histológica de perjuicio orgánico.

Los principales estudios con el uso terapéutico del hierro por vía parenteral han demostrado que la casi totalidad del hierro aplicado por esa vía se absorbe convirtiéndose en hemoglobina y, cuando la cantidad de éste es suficiente, digamos 200, 400 o más mg, la respuesta es dramática y la velocidad de regeneración de la hemoglobina es grande.

Por estas razones el poder disponer de un producto seguro y sin trastornos secundarios indeseables puede ser de importancia para nuestra especialidad. Al mismo tiempo, hay que hacer notar que las indicaciones de este tipo de productos son precisas y determinadas, ya que generalmente los enfermos con anemia hipocrómica responden bien a la administración del medicamento por la vía oral. Debiendo tener en cuenta que el hierro administrado por esta vía sólo es asimilado en caso de que el organismo lo necesite, y en cambio el administrado por vía parenteral, una vez usado el necesario, queda almacenado en diferentes partes del organismo habiendo potencialmente el peligro de causar hemosiderosis si se aplica sin los estudios y cuidados necesarios. Desgraciadamente, muchos de nosotros hemos visto la necesidad de suspender el hierro por vía oral, ya que es frecuente encontrar un alto porcentaje de reacciones gastrointestinales como: flatulencia, ocasionalmente dolor y otras veces diarreas o constipación; las reacciones alérgicas, aunque no frecuentes, sí son lo suficientemente intensas para obligar a suspender la medicación.

Los conocimientos en relación con el metabolismo del hierro se han ido acumulando por varias décadas; los últimos diez años son los más interesantes a este respecto. El uso experimental del hierro radiactivo ha permitido algunos estudios que antes eran imposibles. Estos medios han dado alguna luz sobre las vías por las que el hierro es absorbido, utilizado y excretado. Los requerimientos de este metal pueden estar divididos en dos grupos principales:

1o. Requerimientos fisiológicos por crecimiento, por embarazo y lactación, y por la sangre perdida durante las menstruaciones y los partos.

2o. Requerimientos patológicos como resultado de la pérdida de sangre necesitándose mayor cantidad del metal para mantener el metabolismo o cuando hay una deficiencia en la absorción o en la retención del hierro.

Hasta hace poco se pensaba que una vez terminada la fase de crecimiento, y una vez que la mujer hubiere llegado a la menopausia, las necesidades de hierro habían disminuido al grado de no ser necesaria ninguna administración ulterior; sin embargo, la mejoría en los métodos ha hecho comprender lo falso de esta idea ya que normalmente hay una pérdida constante del hierro en todo organismo que, según algunos autores, puede llegar hasta un miligramo por día, sospechándose que nuevos estudios seguramente van a permitir comprobar que la pérdida es más intensa.

Para un hombre normal de 65 kilos, se ha comprobado que tiene en su organismo entre cuatro y medio a cinco gramos de hierro; de esta cantidad, el 65% se encuentra en la hemoglobina de la sangre y de los músculos constituyendo esta última una cantidad pequeña. Más o menos el 25% de hierro total en el cuerpo se encuentra almacenado en el hígado y en el bazo; el resto del hierro está almacenado en otras partes del organismo sin que pueda ser utilizado para la formación de hemoglobina.

En el Hospital Rotund, de Dublin, comunican que en un examen de 4,314 mujeres embarazadas, el 24% tenían hemoglobina por abajo de 10 g por ciento, y el 9% menos de 9 g por ciento. De 397 pacientes con anemia estudiados en detalle, 55 tenían su hemoglobina entre 8 y 8.9 por ciento, habiéndose encontrado valores hasta de 5 g por ciento. Casi la mitad de las enfermas con valores cerca de 9.5 no tenían síntomas que pudieran atribuirse a la anemia. El resto presentaba palidez y disnea como síntomas más llamativos. La incidencia de anemia aumenta con el número de los partos anteriores.

De nuestra propia experiencia encontramos los datos siguientes:

En el laboratorio se estudiaron 635 exámenes consecutivos de constantes hemáticas entre los que se encontró que 28.7% de las anemias correspondían a pacientes adultas femeninas, mientras que en el sexo masculino se encontró tan sólo 16%. En las enfermas internadas en el Hospital Mexicali durante un año, se encontró que 41% fueron enfermos del sexo femenino anémicas y en la consulta externa de ginecología del mismo Hospital, durante un año también,  24% de las pacientes estaban dentro de lo que se ha convenido en llamar enfermas con anemia hipocrómica. En mi clientela particular encontré 18% de pacientes del mismo tipo anterior, siendo en su gran mayoría enfermas embarazadas, habiendo observado que la mayoría de ellas no necesitaron otra terapéutica que hierro por vía oral durante el curso normal de su embarazo. Sin embargo, aquellas mujeres en las que sus niveles sanguíneos están peligrosamente disminuidos, y cerca del término, no lo toleran, y no hay tiempo para esperar el resultado de la vía oral. Frecuentemente estas enfermas son tratadas con transfusión de sangre total, pero debe tenerse en mente que 500 c.c. de este magnífico medio terapéutico hacen subir la tasa de hemoglobina en 1% y, a veces, en menos, con los peligros inherentes a toda transfusión entre los que se deben recordar ictericias por sueros homólogos, supresión de la hematopoyesis, reacciones hemolíticas y pirógenas;  por ello, un  método que pueda suplir la  transfusión  debe ser tomado en cuenta. En el último libro del maestro Conrado Zuckermann, donde relata su viaje por Asia, hace notar que tuvo ocasión de ver la aplicación de hierro intravenoso en solución salina aplicado en lugar de transfusión  sanguínea.

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