Con el advenimiento de los quimioterápicos y los antibióticos, la incidencia de la mortalidad puerperal ha disminuido definitivamen te en todas partes. Sin embargo, existen todavía algunos casos que mueren a consecuencia de una infección puerperal, ya sea que se presente después de un parto o de un aborto. La infección puerperal es todavía una de las tres grandes causas de la mortalidad materna, siendo las otras dos, hemorragia y toxemia.

El dominio de la fiebre puerperal se inicia con los cuidados prenatales. Existe un factor del cual estamos seguros que se presentará cuando una mujer se embaraza y es que un día ella sangrará. El hecho de cuánto sangrará depende de varios factores, lo cual no se puede decir hasta que la mujer aborta o tiene el parto, hay quien sangrará normalmente, quien sangrará un poco más de lo normal y quien sangrará menos de lo normal. Y como la hemorragia precede al shock y el shock es un estado que frecuentemente es seguido de infección, es necesario tratar a toda mujer embarazada como un caso de hemorragia potencial. De ahí que sea sumamente importante determinar en toda mujer que se embaraza, su tipo sanguíneo y su Rh en su primera visita al médico. Además debe llevarse a cabo su cuenta globular, su hemoglobina y su hematócrito. Si se descubre que la mujer está anémica, entonces deben llevarse a cabo todos los esfuerzos necesarios para que esa mujer adquiera su cuenta globular y su volumen sanguíneo normal para una embarazada. Esto se puede acompañar de una cuidadosa clasificación de la anemia. Si la paciente es anémica y anémica del tipo microcítico hipocrómico, la administración de fierro por la vía oral debe llevarse a cabo a través de todo el emabarazo, ya que es extremadamente difícil subir la hemoglobina y los glóbulos rojos por arriba de lo normal. El Dr. DAVIS del Chicago Lying-in Hospital dice que la mejor preparación que ellos han usado en esa institución es el Molirol. Nosotros no tenemos experiencia en este compuesto, usamos sulfato ferroso y citrato de amonio. Sin embargo, tenemos el propósito de usar ese compuesto de molibdato de fierro en el futuro. En los casos de anemia macrocítica hipercrómica se han obtenido mejores resultados substituyendo la terapia férrica por dosis controladas de ácido fólico.

Se ha establecido que si una mujer tiene una hemorragia postpartum y la pérdida sanguínea se puede reponer durante los 40 minutos siguientes, tiene muy pocas probabilidades de desarrollar lesiones en la glándula pituitaria o en la suprarrenal. De ahí que cuanto más pronto se administre la sangre en casos de hemorragia es mucho mejor, y cualquier mujer debe de entrar en la sala de parto o de operaciones con su tipo sanguíneo y su Rh determinado junto con una cantidad de sangre compatible lista para emplearse.

La toxemia, frecuentemente es seguida de infecciones puerperales. La terapéutica de la toxemia ya la decimos en otro capítulo y cualquier referencia para su prevención y tratamiento sería obvia. Pero nosotros no dejamos de aconsejar insistentemente que se proporcionen adecuadas cantidades de proteínas en la dieta durante la preñez, ya que lo primero que hace el organismo con ellas es transformarlas en hemoglobina y por lo tanto dando una dieta alta en proteína no solamente se reduce la posibilidad de que una paciente desarrolle una toxemia, sino que ayuda a combatir y a prevenir la anemia y la hacen un menor riesgo para el parto a más de que prepara una resistencia contra la infección puerperal.

Muy raramente ésta es debida a focos sépticos distantes, sin embargo, debe pensarse en esta posibilidad. Debemos recordar también que muchas mujeres durante los cuidados prenatales, pueden infectarse ellas mismas por el uso de sondas para lavados vaginales. Si nosotros pensamos que una embarazada debe hacerse lavados vaginales, se le recomendará insistentemente que hierva perfectamente bien la cánula y que limpie cuidadosamente el aparato cada vez que lo utilice. A más de que nunca debe imprimirle mucha presión al líquido. La embarazada debe hacerse los lavados sentada; y con el agua templada y nunca caliente, solamente debe introducirse 3 cm de la sonda dentro de la vagina y el depósito no debe alzarse más del nivel de la sínfísis púbica. Con el advenimiento de varios preparados para el tratamiento de las vaginitis, que vienen en depósitos con cánula propia, debe indicárseles la esterilización de la misma y el no introducirlas demasiado profundo dentro de la vagina.

Las relaciones sexuales se permiten hasta dos meses antes de la fecha del parto, pero es muy importante no permitirlas después de esta fecha. La infección puede llevarla el que atiende a la embarazada por medio de las manos, de ahí que no necesitemos recomendar que cualquiera que atiende un parto debe mantener precauciones asépticas completas. Las infecciones por medio de las gotas de FLUGGE pueden ser una causa de infección, por lo que cualquiera que atienda a una puérpera debe ir adecuadamente vestido y con tapaboca.

La deficiente esterilización del material de sutura o de los instrumentos es otra posible ruta de infección dentro de la vagina de la parturienta, lo mismo deci- mos de la higiene general de la paciente. Muchas mujeres se limpian el orificio anal de atrás hacia delante en lugar de hacer lo contrario y esto puede ser una causa de contaminación vaginal. Este error de higiene debe corregirse. Entre más limpia conserve una persona su vulva, más limpia estará la vagina. En es- tos días de analgesia y anestesia, si no se vigila a la paciente cuidadosamente durante ella, puede llevar sus manos a la vulva, debe prestarse especial atención a esto, lo mismo que cuando se les presentan para su uso recipientes como los “cómodos” ya que por no saber usarlos, pueden llegar a sentarse sobre un montón de materia fecal. Lo mismo se puede decir cuando se da alguna sustancia que trate de inducir el parto ya que durante él puede perderse el control del recto y contaminarse la vulva durante el período de anestesia.

Existe gran cantidad de controversias acerca de las exploraciones vaginales y rectales. No se debe descuidar la asepsia, simplemente porque se va a hacer una exploración rectal, al contrario debe guardar- se tan cuidadosamente como si se tratara de una exploración vaginal. Muy frecuentemente mientras el dedo introducido dentro del recto está dando datos de posición, dilatación y borramiento, los otros vagan sobre la vulva impensadamente… Y ¿esto haría esta exploración más segura que una vaginal?

Debe recordarse también que al sacar el dedo del recto, se haga en dirección hacia atrás y nunca hacia adelante, lo cual sucede muy frecuentemente. Si es necesario hacer una exploración vaginal antes del parto o en el parto, debe hacerse bajo las más estrictas precauciones de asepsia.

La ruptura prematura de las membranas, parto pro- longado, toxemia, hemorragia, shock, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta, colapso de las partes fetales, retención de membranas y opera- ciones, todas ellas contribuyen a la sepsis puerperal. Ha sido nuestra práctica, que una mujer de parto que tenga membranas rotas desde 8 horas antes, o cuando se hagan operaciones (cesárea, versión, forceps, extracción manual de placenta) en otras palabras, cualquiera cosa que no sea un forceps bajo simple o una episiotomía, se le aplicarán dosis profilácticas de penicilina de 25,000 unidades Oxford cada tres horas durante las 48 que siguen al parto. Esto se llevó a cabo al principio sobre bases empíricas. Pero las últimas investigaciones que se han hecho en el John Hopkins bajo la dirección del Dr. Nicolás EASTMAN, demuestran que la administración profiláctica de penicilina es de valor definitivo disminuyendo la cantidad y tipos de bacterias que se encuentran en el útero humano normal. Nosotros creemos que el efecto de los antibióticos y de los agentes quimioterápicos, depende no solamente del tipo de organismos, de su virulencia, de su localización y de su número, sino de la temprana administra- ción de ellos a dosis terapéuticas.

Los organismos causales de la fiebre puerperal son los estreptococos hemolíticos y los no hemolíticos, aerobios o anaerobios, estafilococos albus y aureus, Escherichia coli hemolítica y no hemolítica, Neisseria gonorrea, Clostridium welchii y tetani, y otros como el bacilo piocíanico y el K. neumonia.

Con tal número de organismos capaces de producir infección y el hecho de que pueden ser aerobios o anaerobios, los cultivos que se tomen de las pacientes con fiebre puerperal deben ser estudiados por los métodos aerobios y anaerobios.

En los casos de fiebre puerperal, la puerta de en- trada debe buscarse cuidadosamente. En la región vulvar: episiotomías y lesiones vulvares tales como chancros, sífilis y cualquiera de las lesiones hipertróficas. En la vagina las episiotomías pueden ser una posible ruta de infección, especialmente si los pun- tos que sangran no han sido suficientemente ligados al hacerlo y se forman hematomas. Lo mismo podemos decir de los desgarros ya sean de primero, segundo o tercer grado. La vagina debe examinarse cuidadosa- mente inmediatamente después del parto para suturar cualquier ruptura de la mucosa de la vagina, no sólo en la región más externa sino en toda la superficie vaginal, especialmente en aquella zona correspondiente a las espinas isquíaticas. (DAVIS). Cualquiera ruptura, pues, debe suturarse. La posibilidad de cuerpos extra- ños tales como gasas, esponjas o tapones que estén en la vagina, en el útero o en el abdomen deben recordarse. La retención de productos fetales es una frecuente puerta de entrada a los micro-organismos. Cuellos lacerados, y las múltiples lesiones que se producen en el parto pueden ser puerta de entrada y por último, algunas mujeres tienen organismos patógenos en el cuello a pesar de no habérseles hecho exploraciones antes ni en el trabajo, y tienen un parto precipitado, las cuales pueden desarrollar una fiebre puerperal. La mayoría de las infecciones que se presentan después de los abortos, son por aborto criminal. Toda enferma que tiene una historia de parto, sea normal instrumental o cesárea o aborto espotáneo o criminal, y que empieza a tener fiebre debe ser examinada cuidadosamente buscando cualquier inflamación de las glándulas parótidas, ya que esto da fiebre y puede ser una seria complicación. La nasofaringe, el cuello y el tórax deben explorarse lo mismo que el pecho buscando una enfermedad epidémica que puede estar en cual- quier sitio que se encuentre la enferma, lo mismo que buscar atelectasia, neumonía o infarto pulmonar. Este último se presenta frecuentemente. No todos los infartos causan dolor, disnea y esputo sanguinolento. Además, en las fiebres puerperales los infartos son muy pequeños y causan muy poca o ninguna molestia torácica. No signos ni síntomas. De ahí que deban tomarse radiografías sistemáticamente. El infarto se confunde muy frecuentemente con bronco-neumonía. Los pechos deben ser cuidadosamente explorados y creemos que el día en que la leche “baja”, causando congestión y crecimiento de ellos, puede haber fiebre tan alta como 38°, ocasionando escalofríos.

Se examina el abdomen, palpándose el fondo uteri- no, y las áreas hipogástricas. Lo mismo decimos del periné y de las heridas por episiotomía si las hay. En ocasiones una tromboflebitis se debe a una incisión de éstas infectada. La vagina debe palparse lo mismo que las áreas parametriales buscando venas engrosadas y con trombosis. Se debe buscar diariamente en las pier- nas el signo de HOMAN, el edema y la inflamación o el dolor i.e. o tromboflebitis o flebotrombosis. Se debe ver con cuidado una muestra de orina obtenida por cateterización, buscando la presencia de pielitis de algún absceso. Se debe pedir un frotis de sangre para Hematozoario y en los negros hacer pruebas para rectificar la presencia o ausencia de la anemia con glóbulos rojos de picos y crestas. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de fíebre puerperal, ya sea post-partum o post-abortum, se deben instituir medidas activas. Usualmente la tabla de la temperatura puede dar dos tipos distintos: uno en forma de meseta y en la otra una curva de infección típica con remisiones, acompañada o no de escalofríos. En el primer caso se encuentra un aumento o marcado engrosamiento del parametrio, con o sin fijación del útero. Este tipo particular de infección da a entender que la mayoría de los microorganismos causantes de ella se encuentran en los linfáticos y que las pacientes responden perfec- tamente al tratamiento médico. En el otro tipo se encuentra muy poco exudado en los parametrios y fondos de saco, lo cual es un signo inequívoco de que la infección está principalmente en los senos sanguíneos del endometrio, y que se ha extendido dentro de las venas como una tromboflebitis pélvica supurada. En cualquier caso y a menos que se haya presentado infarto pulmonar, la terapéutica inicial será la misma de rutina:

1.- La paciente debe estar en cama pero moviendo sus piernas muchas veces al día y volteándose de un lado a otro con frecuencia.
2.- Se le administra un gramo de sulfadiazina cada 4 horas con suficiente ingestión de líquidos.
3.- Se aplicarán 50.000 unidades de peniciina cada tres horas.
4.- Se le da una buena dieta.
5.- Se procura que estén al corriente el intestino y la vejiga. Si la paciente da signos de un íleo paralítico o de una peritonitis, no se darán alimentos por la boca y se refuerza el uso de antibióticos y de la quimioterapia con el uso de un tubo de WAAOENSTEEN dando de 2 a 3000 c.c. diarios de solución salina de dextrosa al 5% en agua destilada y 1000 c.c. de glucosa al 5% en una solución salina normal por la vía intravenosa. Se debe colocar sonda rectal. Cuando se domina la peritonitis se quita la sonda de WAAGENSTEEN, se suspende la alimentación intravenosa y la enferma puede tomar líquidos y alimentos por la boca. En los casos de curva de temperatura en meseta, se sigue la tabla diariamente y en el término de una semana más o menos se encuentra normal. Si no, se harán exploraciones pélvicas semanarias para descubrir inmediatamente cualquier absceso que pueda formarse en los parametrios o en el fondo de saco. Si se desarrollan los abscesos, se drenan quirúrgicamente, dependiendo de donde están situados. Si ellos apuntan hacia el ligamento de POUPART, se drenan en esa región extraperitonealmente y si apuntan al fondo de saco posterior se drenan a través de él.

La paciente que presenta una curva típica séptica o sea curva en agujas, sin escalofríos y que a la exploración física no se logra encontrar la causa, tal como pielitis, anemia de células con picos y crestas, malaria, endocarditis bacteriana o una enfermedad infecciosa aguda, y si tiene antecedentes recientes de parto o aborto, se debe considerar como que tiene una tromboflebitis pélvica supurada, mientras no se de- muestre lo contrario. En este tipo de enferma en que la infección está en las venas de la pelvis: la vaginal, la hipogástrica, la uterina, la ovárica, la iliaca externa, la cava o cualquier combinación, de ellas, el pronóstico es en realidad serio. La exploración vaginal rara vez demuestra induración de los parametrios. En cerca de un 15% de los casos se pueden encontrar venas trombosadas y engrosadas que salen de una episiotomía y que ocupan el fornix de la vagina. Estas venas están engrosadas con consistencia de cordón. Pueden a veces sentirse como un conjunto de gusanos.

Hasta hace 15 años este tipo de fiebre puerperal tenía una mortalidad de 65% a 85%. La terapéutica consistía en transfusiones sanguíneas repetidas, aisla- miento, con especial atención a la nutrición utilizando vitaminas, proteínas y líquidos intravenosos. De ahí que la mayoría de las pacientes murieran. Morían de infartos sépticos y abscesos subsecuentes en el pulmón, hígado, bazo, cerebro y no era raro verlos secundariamente en las válvulas del corazón. Con el advenimiento de la quimioterapia lograron sobrevivir algunas de las que en otra forma hubieran muerto. Con los antibióticos, penicilina y estreptomicina, un gran porcentaje de ellos viven, pero aún así todavía continúan muriéndose algunas. En 1940 se trató de solucionar el problema ligando la vena cava y las venas ováricas. En otras palabras una ligadura del retorno venoso normal del útero. Aún antes de la penicilina y con microorganismos sulfa resistentes pudieron salvarse con este procedimiento un 85% de las enfermas mortales. Ahora nuestra terapéutica en la sepsis puerperal es grandes dosis de sulfadiazina: un gramo cada 4 horas reforzado con 50.000 unidades de penicilina cada 3 horas. Si la paciente no mejora en 48 a 54 horas se debe de añadir a este régimen 3 gramos de estreptomicina diaria. Si la paciente no responde a los antibióticos y a la quimioterapia en un período de 72 a 96 horas o si entra al hospital con una infección post-abortum o post-partum y ya tiene infección pulmonar o si desarrolla un infarto pulmonar a pesar de la terapéutica, los medios quirúrgicos son necesarios. Estos consisten en la ligadura de las venas ováricas y de la vena cava. Se han tratado 41 casos con 6 muertes, pero en ningún caso la muerte fue por el procedimiento quirúrgico en sí, sino que se aplicó demasiado tarde; ya que todos ellos murieron con focos sépticos distantes. El promedio de supervivencia es de 85% y nosotros considera- mos que la operación se llevó a cabo en pacientes muy enfermas en las cuales habían fallado todos los medios terapéuticos conocidos. Nos encontramos satisfechos con los resultados.

CONCLUSIONES

1. El dominio de la fiebre puerperal se inicia con los cuidados prenatales, se deben desterrar las deficiencias nutricionales de fierro.
2. La paciente debe ir al parto en las mejores condiciones posibles.
3. Se deben eliminar los focos sépticos distantes.
4. Se debe instruir cuidadosamente a la paciente,de cómo debe hacerse una ducha vaginal y cómo introducir medicamentos en la vagina si es necesario, lo mismo que sobre la esterilización apropiada de cualquier aparato que se vaya a introducir en la vagina para la aplicación de algún medicamento.
5. La asepsia completa durante el parto es imperativa.
6. Se debe efectuar una sutura cuidadosa de cualquier desgarro o incisión, con una hemostasia total sobre cualquier vaso que sangre.
7. Cualquier paciente que tenga fiebre en el puerperio, debe ser examinada minuciosamente incluyendo la exploración vaginal.
8. Diariamente debe de explorarse de rutina a la paciente, esto incluye cabeza, cuello, abdomen, tronco y piernas.
9. Si una paciente tiene fiebre post-partum o post-abortum, se deben administrar inmediatamente dosis eficaces de antibióticos y de la quimioterapia.
10. En las pacientes que tengan ruptura de membrana de 6 a 8 horas antes del parto o en los casos de operación, se debe administrar penicilina profiláctica.
11. Las pacientes que desarrollen abscesos como consecuencia de una fiebre puerperal se deben drenar lo más pronto posible. Extraperitonealmente si se dirigen al ligamento de POUPART, por el fondo de saco, si apuntan por ahí.
12. Las pacientes con tromboflebitis pélvica supurada, que no responden al tratamiento médico, deben ser tratadas por los medios quirúrgicos. Estos consisten en la ligadura de las venas de retorno del útero o sean las venas ováricas y la vena cava.