Resumen

OBJETIVO: Revisar la bibliografía de la prevalencia, factores de riesgo, síntomas, diagnósticos y tratamiento de las pacientes con istmocele.

MÉTODO: Búsqueda electrónica en las bases de datos: PubMed, EMBASE y Google Scholar. Se utilizaron los siguientes términos, palabras y sus combinaciones: “Cesarean section defect, uterine niche, isthmocele, uterine sacculation, uterine diverticulum, uterine pouch, isthmocele diagnosis, segmentocele y isthmocele treatment”. La variable primaria estudiada fueron los síntomas asociados con el istmocele. Las variables secundarias: prevalencia, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento.

RESULTADOS: Se reunieron 549 artículos de los que se eliminaron 288 por duplicidad y 228 no cumplieron los criterios de inclusión; al final solo se analizaron 33 artículos. El istmocele tiene una prevalencia de 15 a 84% en mujeres con antecedente de cesárea. Su incidencia se correlaciona directamente con la cantidad de cesáreas previas. Su aparición puede ser sintomática o asintomática. La manifestación clínica más común es el sangrado uterino anormal, que sucede en 28.9 a 82% de los casos. Incluso 88% se diagnostican en el ultrasonido transvaginal. La histeroscopia quirúrgica se asoció con disminución de los síntomas en 56.9 a 100%.

CONCLUSIONES: El istmocele suele identificarse de manera fortuita en el ultrasonido transvaginal y casi siempre es asintomático. Puede ocasionar sangrado uterino anormal e infertilidad secundaria. Su prevalencia depende del método diagnóstico utilizado. La histeroscopia es el método de tratamiento más efectivo.

PALABRAS CLAVE: Istmocele; prevalencia de factores de riesgo; cesárea; enfermedades uterinas; infertilidad; hemorragia uterina. 

Abstract

OBJECTIVE: Review the literature on the prevalence, risk factors, symptoms, diagnoses and treatment of patients with isthmocele.

METHOD: An electronic search was performed using the following databases: PubMed, EMBASE and Google Scholar. The following terms, words and their combinations were used: "Cesarean section defect, uterine niche, isthmocele, uterine sacculation, uterine diverticulum, uterine pouch, isthmocele diagnosis, segmentocele y isthmocele treatment”. The primary outcome was the symptoms associated with a cesarean scar defect. The secondary outcomes were prevalence, risk factors, diagnosis and treatment of istomocele.

RESULTS: 549 articles were collected, of which 288 were eliminated due to duplication and 228 did not meet the inclusion criteria; In the end, only 33 articles were analyzed. A prevalence of 15 to 84% was found in women with a previous caesarean section. The prevalence of this alteration is correlated with the number of cesarean sections; the greater the number of caesarean sections, the greater the risk of developing an isthmocele.  Its presence can be symptomatic or asymptomatic. The most common symptom is abnormal uterine bleeding, occurring in a 28.9% to 82% of the patients. Up to 88% of cases are diagnosed by a transvaginal ultrasound. A surgical hysteroscopy was associated with a 56.9% to a 100% improvement of symptoms. 

CONCLUSIONS: Isthmocele is commonly identified incidentally through a transvaginal ultrasound and is usually asymptomatic. It can cause abnormal uterine bleeding and secondary infertility. Its prevalence depends on the diagnostic method used. A surgical hysteroscopy is the most effective treatment method.

KEYWORDS: Isthmocele; Prevalence risk factors; Cesarean section; Uterine diseases; Infertility; Uterine hemorrhage.

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ANTECEDENTES

En las últimas décadas, la incidencia de la cesárea se ha incrementado de manera muy significativa. Se reporta una tasa promedio de 30% con límites entre 6.2 y 36% en los países industrializados.¹ Esta creciente tasa ha estimulado el interés en una complicación frecuente denominada istmocele. El istmocele, o defecto en la cicatrización de la incisión de la cesárea, fue descrito por primera vez en 1995 por Morris y consiste en un reservorio ubicado en la pared anterior del istmo uterino localizado en el sitio de la incisión de la cesárea.² Su frecuencia va de 0.6 a 3.8% y se manifiesta con sangrado uterino anormal o intermenstrual.^3-6 Otros síntomas menos frecuentes son: dismenorrea, dispareunia e infertilidad secundaria. La intensidad de los síntomas está directamente relacionada con el tamaño del defecto.^7-10 Los defectos pequeños pueden ser asintomáticos.¹¹ También se asocia con complicaciones obstétricas: placenta previa, ruptura uterina, dehiscencia de la herida y embarazo ectópico en el istmocele.¹⁰

El antecedente de cesárea ayuda a orientar el diagnóstico y descartar otras posibles causas: quiste ovárico, miomatosis uterina, pólipos, hiperplasia endometrial, entre otras.¹² Para evaluar la integridad de la cavidad uterina pueden utilizarse métodos de visualización: ultrasonido transvaginal, hidrosonograma e histeroscopia.^12,13,14 El ultrasonido es el método diagnóstico más utilizado.¹³ En el examen ultrasonográfico, el defecto de la cicatriz uterina se identifica por la existencia de un “nicho”, que se observa como una zona hipoecogénica triangular en el área supuesta de la cicatriz uterina (Figura 1).¹² El ápice de la zona triangular está, generalmente, orientado a la pared anterior del útero, y la base apunta a la cavidad uterina o al canal cervical. Se considera un defecto grande cuando mide más de 2.5 mm. La profundidad y la amplitud del defecto pueden evaluarse mediante un hidrosonograma o histeroscopia (Figura 2).¹⁴ La histeroscopia, a su vez, puede ser terapéutica.^15,16

El objetivo de este artículo fue: revisar exhaustivamente la bibliografía disponible acerca de la prevalencia, factores de riesgo, síntomas y diversos tratamientos del istmocele, utilizando distintos métodos diagnósticos

METODOLOGÍA

En febrero de 2018 se efectuó una búsqueda electrónica en: PubMed, EMBASE y Google Scholar. Se utilizaron los siguientes términos, palabras y sus combinaciones: "Cesarean section defect, uterine niche, isthmocele, uterine saculation, uterine diverticulum, uterine pouch, isthmocele diagnosis, segmentocele y isthmocele treatment”. La búsqueda se limitó a ensayos clínicos, estudios de cohorte (prospectivos y retrospectivos) y transversales publicados entre 1990 y enero de 2018.

La selección de estudios consistió en artículos de prevalencia, factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y tratamiento del istmocele en mujeres no embarazadas. Se excluyeron los reportes de casos, videos y revisiones bibliográficas. Los estudios se seleccionaron en un proceso de dos etapas por dos investigadores. Primero, la elegibilidad se evaluó en función de los títulos y resúmenes. Posteriormente, se obtuvieron artículos completos para todos los estudios seleccionados y se tomó la decisión de incluirlos después de examinar los documentos completos. Debido a que no hubo discrepancia no fue necesario incluir a otro investigador.

Se analizaron los artículos publicados y se obtuvieron los siguientes datos: diseño del estudio, año de publicación, cantidad de pacientes, síntomas, métodos de diagnóstico y tratamiento. La variable primaria estudiada fueron los síntomas asociados al istmocele. Las variables secundarias analizadas fueron: prevalencia, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento del istmocele.

Para reportar los métodos, resultados y discusión se utilizó la declaración de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis).¹⁷ Para obtener una impresión de la calidad de los estudios incluidos se recurrió a la declaración STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). ¹⁸

RESULTADOS

Mediante la búsqueda en PubMed, EMBASE y Google Scholar se encontraron 549 publicaciones. Después de revisar los 549 artículos, se eliminaron 288 por duplicidad y 228 no cumplieron los criterios de inclusión. Al final solo quedaron 33 artículos. Figura 3

Prevalencia

La prevalencia del istmocele está reportada en 15 artículos. En 7 se describe al istmocele mediante ultrasonido transvaginal o hidrosonograma en mujeres asintomáticas, con antecedente de cesárea (Cuadro 1). Siete artículos describen la prevalencia del istmocele mediante ultrasonido transvaginal, hidrosonograma o histeroscopia en mujeres sintomáticas posterior a una cesárea. Cuadro 2

La prevalencia reportada va de 15 a 84% en mujeres asintomáticas con antecedente de cesárea.^3,8 Con el ultrasonido transvaginal como método diagnóstico se encontró una frecuencia de 24 a 70%.^3,19 Mediante el hidrosonograma la frecuencia fue de 56 a 84%.^14,20 La frecuencia en mujeres sintomáticas resultó ser mayor que en las asintomáticas. Se apreció una correlación de 100% entre el ultrasonido transvaginal y la histeroscopia como método diagnóstico y 96% de correlación entre el hidrosonograma y la histeroscopia.^8,21

La forma geométrica del istmocele reportada con mayor frecuencia en el ultrasonido transvaginal e hidrosonograma fue la triangular. Osser y su grupo reportaron que 83% de los istmoceles son triangulares y que la forma descrita no varía entre ambos métodos diagnósticos.⁹

Factores de riesgo de istmocele

Entre los factores predisponentes más comunes de istmocele están las cesáreas previas, duración del trabajo de parto (≥ 5 horas), administración de oxitocina, técnica de sutura de la incisión de la cesárea, semanas de embarazo, entre otros. Cuadro 3

La prevalencia se correlaciona con la cantidad de cesáreas previas; a mayor cantidad de cesáreas, mayor riesgo de istmocele. El 100% de las mujeres a quienes se practicaron más de tres cesáreas resultaron con istmocele.¹⁰ Wang CB y sus coautores reportaron una correlación entre la cantidad de cesáreas previas y el tamaño del istmocele.¹³ Sin embargo, Monteagudo y su grupo no encontraron la misma correlación.²⁰ También se encontró una predisposición más elevada para la formación de un istmocele en pacientes con edad materna avanzada y mujeres con útero en retroflexión.^10,13

Por lo que se refiere a las distintas técnicas de sutura de la incisión, hay discrepancia en lo encontrado en la bibliografía. Un estudio prospectivo reportó que la sutura de dos capas disminuye la incidencia del istmocele.²² Yazicoglu y sus colaboradores reportaron una incidencia similar de defectos de la cicatriz de la cesárea posterior al cierre de una y dos capas de la incisión uterina, así como dehiscencia y ruptura uterina en un embarazo posterior. ²³

Hayakawa y su grupo analizaron algunos de los factores predisponentes a la cicatrización inadecuada: infecciones, índice de masa corporal elevado, diabetes gestacional y consumo de esteroides durante el embarazo y su correlación con la formación de un nicho uterino. Ninguno de esos factores tuvo una relación con la aparición del istmocele por lo que no pueden considerarse factores predisponentes para su inicio.²² Tampoco se encontró asociación entre placenta previa, ruptura prematura de membranas, peso fetal, tipo de incisión de la cesárea y la formación de un istmocele.¹

Síntomas

El istmocele se asocia con múltiples alteraciones anatómicas y funcionales: ensanchamiento del segmento uterino bajo, infiltración linfocítica, dilatación de los capilares, glóbulos rojos libres en el estroma endometrial y endometrio congestionado en el área de la cicatriz. Estos defectos anatómicos se relacionaron con los síntomas: sangrado uterino anormal, dolor pélvico crónico e infertilidad secundaria. Cuadro 4

En mujeres con istmocele se encontró sangrado uterino anormal en 28.9 a 82%, que es la manifestación clínica más común.^3,8,20 Esta alteración puede predisponer a un depósito de sangre y desechos menstruales dentro del defecto lo que se asocia con disminución de la contractilidad uterina secundaria al tejido fibrótico, alrededor de la cicatriz de la cesárea, lo que alienta el drenaje del flujo menstrual y provoca sangrado uterino anormal.³ Morris propuso que el sangrado se debe a la producción in situ que ocasiona sangrado intermitente.² El manchado intermenstrual es más frecuente en pacientes con defectos más grandes.⁶

La dismenorrea y el dolor pélvico crónico también se han relacionado con este padecimiento. Morris sugiere que estos síntomas se relacionan con la fibrosis e inflamación que causa el istmocele.² Wang demostró una correlación entre istmoceles grandes y el dolor pélvico crónico en 36.9%, dismenorrea en 53% y dispareunia en 18.3%.¹²

En pacientes con istmocele también se ha descrito infertilidad secundaria, quizá por la existencia de moco, material viscoso acumulado dentro del nicho y cambios inflamatorios en el tejido endometrial.²

Tratamiento

Para corregir esta alteración se han propuesto varias estrategias terapéuticas: terapia de reemplazo hormonal, laparoscopia, reparación vía vaginal, histeroscopia e histerectomía. Cuadro 5

La terapia de reemplazo hormonal se reserva para pacientes con defectos pequeños (miometrio residual mayor de 3 mm). No se considera un tratamiento definitivo y la mayoría de las pacientes refieren persistencia de los síntomas.²⁴ Por esto la mayoría de los autores recomiendan la histeroscopia en las pacientes que desean un embarazo futuro, pues se considera un procedimiento de mínima invasión con disminución de los síntomas en 59.6 a 100% (Cuadro 5) y tasa de embarazo de 77.8 a 100% de los casos. Cuadro 6

Otra alternativa terapéutica es la corrección del defecto mediante laparoscopia. Esta técnica, por lo general, se reserva para defectos de mayor tamaño (miometrio residual menor de 3 mm).²⁵ Con esta técnica quirúrgica se reportó disminución de los síntomas, incluso en 83% de los casos.

Para corregir este defecto también puede recurrirse a la ismoplastia vaginal, que es un procedimiento de mínima invasión.²⁶ Se reporta disminución de los síntomas, incluso en 93% de las pacientes.²⁷

DISCUSIÓN

La creciente prevalencia del istmocele y, por tanto, de sus complicaciones ginecológicas y obstétricas es alarmante. En la actualidad no se dispone de criterios diagnósticos específicos y, aunque la mayoría de los autores coincide que un defecto grande es el que involucra más de 50% del grosor de la pared, aún hay discrepancias para considerar grande a un istmocele.¹⁴ La mayor parte de la bibliografía coincide en que la forma geométrica más común del istmocele es la triangular que, por ultrasonido, se aprecia como imagen anecoica de por lo menos 1 mm de profundidad.¹³ Se sugiere que el mejor momento del ciclo menstrual para diagnosticar esta afección es durante la fase folicular temprana. El ultrasonido transvaginal es el método más sencillo y común utilizado para su diagnóstico.^13,14 Sin embargo, la histeroscopia es la más eficiente porque es terapéutica, a su vez.¹⁵

A pesar de que se han descrito múltiples factores predisponentes, la bibliografía coincide en que el antecedente de múltiples cesáreas es el factor con mayor relevancia. Las pacientes con antecedentes de múltiples cesáreas tienen istmoceles de mayor tamaño. La relación entre las distintas técnicas de sutura de la incisión y la aparición del istmocele es inconclusa. Di Spiezio y sus coautores concluyen que la incidencia del istmocele, posterior a la sutura de una o dos capas, es la misma. La sutura de una sola capa no se correlaciona con nichos de mayor tamaño.¹

El sangrado uterino anormal es la manifestación clínica más común. La asociación entre el sangrado y el istmocele se debe a la retención sanguínea dentro del nicho y a la producción in situ de sangre dentro del mismo. Otros síntomas reportados son: dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico e infertilidad secundaria.^11-14 La infertilidad secundaria quizá se deba a la persistencia de sangre menstrual en el cuello uterino, que afecta la calidad del moco cervical, obstruye el transporte espermático a través del canal cervical, afecta la cualidad espermática e, incluso, la implantación embrionaria.² Efectivamente, el istmocele se distingue por la existencia de múltiples vasos sanguíneos, mucosidad y, con frecuencia, sangre retenida dentro del nicho.³ Por lo tanto, surge la hipótesis de que la sangre acumulada se llega a extender dentro de la cavidad endometrial creando un ambiente tóxico para el embrión que impide su implantación. También se ha reportado, histológicamente, la existencia de infiltración inflamatoria en 78%, fibrosis en 17%, tejido necrótico en 17.1% y endometriosis en 5% de los casos.²¹ Se cree que estos cambios histológicos son la causa principal de la falla en la implantación y otra causa de infertilidad en estas pacientes.

Para corregir el istmocele se han propuesto varias estrategias terapéuticas, entre ellas el reemplazo hormonal, la laparoscopia, la histeroscopia y la histerectomía. La histeroscopia es el método más utilizado, con una tasa de 56.7 a 100% de efectividad. Más aún, Gubbini y su grupo reportan una tasa de 100% de embarazos espontáneos 12-24 meses después de la reparación de este defecto.⁵ Raimondo y colaboradores informan una tasa de embarazo de 71% (incluidos 14 casos de embarazos espontáneos y 3 posteriores a tratamiento de reproducción asistida) luego de la corrección de este defecto. Se recomienda el tratamiento quirúrgico en pacientes que desean un embarazo a futuro.^28,29

Se requieren más estudios para establecer el efecto fisiológico del istmocele en el endometrio y en los embarazos futuros. Es indispensable difundir su existencia, estandarización de su definición, métodos diagnósticos y terapéuticos para proporcionar a las pacientes el tratamiento que a cada una corresponda.

CONCLUSIÓN

El istmocele es una complicación frecuente, posterior a una cesárea. Su prevalencia depende del método diagnóstico utilizado. Es causa de sangrado uterino anormal, dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico e infertilidad secundaria. La infertilidad se asocia con obstrucción cervical y tejido inflamatorio que impide la implantación. La histeroscopia es el método de tratamiento más efectivo. Tiene buen pronóstico para disminuir los síntomas y mejorar la fertilidad futura, posterior a su corrección. Para establecer su fisiopatología, implicaciones clínicas, estandarizar criterios diagnósticos y terapéuticos se requieren más estudios, al igual que para evaluar sus implicaciones en tratamientos de reproducción asistida.

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