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Juicio crítico sobre la terapéutica actual de la amenaza de aborto

Periodicidad: mensual
Editor: Alberto Kably Ambe
Abreviatura: Ginecol Obstet Mex
ISSN: 0300-9041
ISSNe: 2594-2034
Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.

Juicio crítico sobre la terapéutica actual de la amenaza de aborto*

Critical assessment of current therapy of threatened abortion.

Ginecol Obstet Mex | 1 de Enero de 2010

Ginecol Obstet Mex 2010;78(1):65-71


ernando Narváez Aguilar, Enrique Pérez Roca, Carlos Urzais Jiménez, Antonio Reyes Pérez
Sociedad Yucateca de Ginecología y Obstetricia. Mérida, Yuc. 

La amenaza de aborto no es una entidad nosológica. Es la expresión sintomática de uno de tantos esta-dos patológicos generados por múltiples causas. En consecuencia, es ilógico pensar que un solo patrón terapéu-tico deba ser aplicado en todos los casos. 

* Tema oficial presentado en la V Reunión Nacional de Ginecología y Obstetricia, San Luis Potosí, SLP, Septiembre 15-18, 1954.


Como lo sugiere el título, no trataremos en esta pequeña contribución de presen-tar resultados personales obtenidos con tal o cual terapéutica, sino de exponer un jui-cio analítico, un concepto filosófico si se quiere, elaborado a la luz de los conoci-mientos que ahora se poseen de los múlti-ples y diversos factores etiológicos que originan la amenaza de aborto; y así orientados, considerar entonces el valor que puedan tener, si los tuvieren, los distintos métodos de tratamiento preconizados en la actualidad. 

Al considerar las numerosísimas y muchas veces inasequibles causas de aborto, o simplemente de sus pródromos, en relación con las posibilidades diagnósticas, excluimos deliberadamente el cuadro de aborto habitual, porque en éste, siendo posible practicar ciertos exámenes y recurrir a determinados medios de diagnóstico fuera de la gestación, es decir, entre un aborto y otro, las posibilidades de descubrir la causa son evidentemente mayores y cier-tas. El problema que enfocamos, y tal co-mo lo vemos en todos sus perfiles, es el de la amenaza de aborto, como caso ais-lado, sin conexiones con otros anteriores, el del aborto accidental que puede o no repetirse en la misma mujer, y que somos llamados a conjurar en su periodo de simple amenaza. En tal situación, ante un úte-ro ocupado, frente a una gestación en de-sarrollo, no podremos emplear muchos de aquellos elementos de diagnóstico aplicables en otras condiciones, en que el útero, por ejemplo, es accesible a ciertos medios de exploración. Colocados frente a esta realidad, valoremos ponderadamente nues-tras verdaderas posibilidades de diagnóstico, porque sólo así se explicará la descon-soladora conclusión a que se llega, al juzgar los diversos tratamientos empleados en medio de las tinieblas de nuestra ignoran-cia etiológica, casi siempre ciega y arbitra-riamente. 

Al considerar la diversidad de los fac-tores etiológicos del aborto, y en un em-peño de expresar nuestro pensamiento en forma más gráfica, imaginémoslos coloca-dos dentro de la superficie de un círculo, distribuyéndolos en sectores cuyo tamaño correspondería a la importancia de cada factor desde el punto de vista de su fre-cuencia. Pero teniendo en cuenta las rea-lidades clínicas, limitemos el número de sectores al de los factores etiológicos que por su incidencia tienen positivo valor práctico; y reservemos uno sólo, en el que queden agrupados todos aquellos que, sin ninguna afinidad entre sí, son de tal rare-za que en la práctica diaria sólo cobran un valor púramente teórico, o aparecen muchas veces como lirismos sin comproba-ción en la literatura médica. 

 

Primer grupo

Anomalías ovulares. Corresponde in-cuestionablemente el primer lugar al gru-po de las anomalías ovulares, que se origi-nan desde los defectos del plasma germi-nativo, pasando por cualquiera de las al-teraciones posibles en el desarrollo del hue-vo, hasta los trastornos de penetración ute-rina que pueden sufrir las vellosidades pla-centarias en su inserción, y que según es-tudios muy recientes, son causas de aborto en el primer mes, y en un período más avanzado, del tercero al cuarto. 

Investigaciones embriológicas recientes concluyen que la responsabilidad de mu-chos abortos recae en el factor masculino. El factor masculino, por la alteración de la espermatogénesis, es responsable de buen número de casos de aborto, y sobre todo del aborto habitual. (Lane-Roberts y Jeffcotte). 

Meyer y Streeter llegan a la conclusión de que en el aborto del primer mes solamente un embrión, de cada cinco, es normal; es decir, el ochenta por ciento de los embriones del primer mes presentan alguna anomalía congénita. Colvin, Bartholomeun, Grimes y Fish, tratando de conocer la proporción real de abortos es-pontáneos que pudieran ser evitados, es-tudian mil quinientos setenta casos de amenazas de aborto, tratados sólo con el reposo: encontraron cuatrocientos cuarenta casos de aborto inevitable. El estudio em-briológico de estos cuatrocientos cuarenta huevos expulsados reveló que en trescien-tos dieciocho existían lesiones fetoplacenta-rias tan decisivas, que el embrión estaba fatalmente condenado a su expulsión –el 85.8 por ciento–. Así, pues, quedan sólo 62 casos, es decir, 14.2% de los cuatro-cientos cuarenta, que teóricamente serían, concediéndolo, tributarios de un trata-miento hormonal. Hertig y Edmonds han comprobado que el 67% de los huevos abortados presentan lesiones de degenera-ción molar. Según los investigadores con-temporáneos, las lesiones características de la degeneración molar, y que explican la muerte del huevo y su expulsión, son mu-cho más frecuentcs de lo que antes se creía. Williams llegó a decir que "cuando en una amenaza de aborto continúan las pér-didas sanguíneas a pesar de todos los tratamientos, se debe pensar en una anoma-lía ovular". Según las investigaciones de Torpin, en un trabajo comentado por el Dr. Ramírez Olivella, sobre la clasifica-ción del huevo, basada en su implantación intrauterina, una implantación muy superficial, originaría gran número de abor-tos ovulares que, en ocasiones, se toman co-mo menstruaciones retardadas; primer grupo de Torpin. Los grupos 3 y 4 de esta clasificación darían lugar a la formación de la placenta circunvalada y a los abortos del tercero y cuarto mes. 

Bastan estas pocas referencias, fundadas en conocimientos histológicos y de embriología, para comprender que la etiopatoge-nia de la inmensa mayoría de los abortos, está regida por imperfecciones de esta na-turaleza. 

 

Segundo grupo

Malformaciones y tumores uterinos. -Nuestro concepto personal nos lleva a atri-buirle a este factor un valor preponderan-te después del anterior, y lo debe ha-cer figurar a continuación de él. Cuántos casos de malformaciones congénitas del útero, como tabicamientos y deformaciones cavitarias originarían condiciones impro-pias y desfavorables para el desarrollo del huevo. Pero lo que seguramente constitu-ye un elemento importantísimo, mucho más frecuente de lo que comúnmente se cree, es la existencia de procesos fibro-matosos, que por distintos mecanismos se oponen al desarrollo ovular, creando por la falta de extensibilidad de la musculatu-ra uterina, defectos de espacio y posible-mente modificando desfavorablemente el endometrio. Muchos de estos procesos pa-san sin diagnóstico, porque aún no alcan-zan un volumen que los haga perceptibles. Alberto Ravagnan, en su obra "Embara-zo Complicado por Tumores del Ovario y Fibromiomas Uterinos", consigna lo si-guiente: "bien sabido es que existen mu-chos úteros fibromiomatosos que escapan al diagnóstico; así es entonces, cómo muchos de los abortos que se imputan a otra cau-sa cualquiera, o en los que no se encuentra nada que los justifique, puedan ser debidos a núcleos miomatosos, submucosos o intramurales ignorados". 

El mismo autor trae esta referencia: "Samson haciendo radiografías y cortes seriados sobre cien úteros, encontró mil ciento ocho núcleos fibromatosos, muchos de los cuales ni siquiera habían sido sospe-chados. Esto demuestra la multiplicidad de los núcleos que se pueden encontrar en un mismo útero". Nosotros tenemos la impresión personal de que estas condiciones crea-das por procesos fibromiomatosos, unas ve-ces diagnosticados y otras veces inadvertidos, son causa muy frecuente de aborto y aun de esterilidad.

 

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