RESUMEN

Antecedentes: de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud y de la UNICEF del año 2009, la deficiencia de hierro es la carencia nutrimental más extendida en el mundo. Esta deficiencia ocasiona un desequilibrio entre las necesidades y el suministro de hierro, que conduce a la anemia. Dos mil millones de personas padecen anemia en el mundo, la mitad de ellas por deficiencia de hierro. Los grupos más afectados son los niños y adolescentes, debido a sus mayores requerimientos determinados por el crecimiento y, en la mujer en edad fértil, por la pérdida de hierro debida a la menstruación o a las mayores necesidades de hierro durante el embarazo. Este aumento de las necesidades no es cubierto por la dieta habitual, porque tiene cantidades insuficientes o baja biodisponibilidad de hierro.

Objetivo: proporcionar al médico de primer contacto: médico general, familiar, ginecoobstetra o especialista no hematólogo, una herramienta práctica basada en evidencia que facilite el diagnóstico y tratamiento oportunos de la paciente con anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo. Además, unificar criterios para agilizar el diagnóstico y racionalizar el uso de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento para mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de pacientes con esta enfermedad.

Método: se empleó el método de consenso mediante la técnica grupal de panel de expertos. Se realizaron dos rondas para la estructuración de las preguntas clínicas. La primera fue para facilitar a los grupos de trabajo enfocarse en los temas clínicos y a la población de interés; la segunda fue para ayudar a realizar preguntas específicas apegándose a la estructura Patient, Intervention, Compare and Outcome (PICO). Las variables clínicas de estudio primarias y secundarias se definieron por los grupos de trabajo a partir de las preguntas clínicas previamente desarrolladas y durante el periodo de trabajo cara a cara, de acuerdo con la historia natural del padecimiento: factores de riesgo, clasificación diagnóstica, tratamiento (farmacológico y no farmacológico) y pronóstico. El nivel de evidencia y recomendación clínica se catalogó con base en la Clasificación de Nivel de Evidencia y Recomendación Clínica del Grupo de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford.  

Resultados: en México, 20.6% de las mujeres embarazadas padecen anemia, sobre todo las de entre 15 y 16 años de edad, que tienen una prevalencia de 42.4 y 34.3%, respectivamente. Alrededor de la mitad de los casos se deben a deficiencia de hierro. Este tipo de anemia se asocia con mayor riesgo de parto pretérmino, peso bajo del recién nacido y mortalidad perinatal. La evaluación inicial de la embarazada con anemia debe incluir historia médica, examen físico y cuantificación de índices eritrocitarios, concentraciones séricas de hierro y ferritina. La medición de esta última tiene la sensibilidad y especificidad más altas para el diagnóstico de deficiencia de hierro. La complementación diaria de hierro oral, a dosis de 60 a 120 mg, puede corregir la mayor parte de las anemias leves a moderadas. El tratamiento más recomendado es con sales ferrosas (sulfato ferroso, complejo de hierro polimaltosado o fumarato ferroso). En caso de intolerancia al sulfato o fumarato ferroso, el hierro polimaltosado es mejor tolerado. El tratamiento debe administrarse hasta que los valores de hemoglobina sean mayores de 10.5 g y la ferritina se encuentra entre 300 y 360 µg/dL y vigilarse a lo largo de por lo menos un año. La administración parenteral es una opción para pacientes con intolerancia severa a la vía oral, aun cuando debe vigilarse la posibilidad de anafilaxia, que es menor cuando se utiliza sacarato férrico. La transfusión se reserva para pacientes con hemoglobina menor a 7 g/dL o con descompensación cardiorrespiratoria inminente.

Conclusiones: la deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional con mayor prevalencia en el mundo y sus consecuencias en el embarazo pueden ser altamente riesgosas para la madre y su hijo. El diagnóstico de anemia puede fácilmente establecerse valiéndose del análisis sanguíneo que incluye la determinación de ferritina sérica. La medición de hierro sérico no debe usarse como único marcador para establecer el diagnóstico. Es importante descartar otras causas, además de las carenciales, que generen anemia en la paciente. Es importante proponer la toma de hierro complementario no sólo en el periodo antenatal sino también posterior al nacimiento o enseguida de un aborto para satisfacer la necesidad del hierro perdido. En anemias severas (hemoglobina menor de 9.0 g/L) pueden requerirse dosis mayores de 120 mg de hierro por día. El tratamiento siempre deberá iniciarse por vía oral, y si ésta no es bien tolerada, se utilizará la parenteral.

Palabras clave: anemia, embarazo, anemia por deficiencia de hierro, diagnóstico de anemia, tratamiento de anemia. 

ABSTRACT

Background: According to data from the World Health Organization and UNICEF from year 2009, iron deficiency is the most widespread nutritional deficiency worldwide.  This deficiency causes an imbalance between needs and iron supply, which consequently results in anemia. Around the world, two million people suffer from anemia, half of which is due to iron deficiency. The most impacted groups are children and teenagers, due to their highest requirements derived from the growing process, and women in their reproductive age, due to their loss of iron derived from menstruating or to their highest iron needs during pregnancy. This increase in needs is not satisfied by the regular diet, since it includes an insufficient amount and/or low bioavailability of iron.

Purpose: To share with the medical community treating pregnant women the experience of an expert group so that they always bear in mind the repercussions caused by anemia during pregnancy, know more about the diagnostic possibilities and have a reference point for prescribing iron supplements.

Method: The consensus method was used through the expert panel group technique. Two rounds were taken for structuring the clinical questions. The first one was to facilitate working groups their focusing in the clinical topics and the population of interest; the second one was to aid in posing specific questions observing the Patient, Intervention, Compare and Outcome (PICO) structure. The primary and clinical secondary study variables were defined by the working groups from the previously developed questions and during the face-to-face working period, according to the natural history of the disease: risk factors, diagnostic classification, (either pharmacological or non pharmacological) treatment and prognosis. The level of evidence and clinical recommendation was classified based on the Evidence Classification Level and Clinical Recommendation of the Medicine Group based on Evidence from Oxford University.

Results: In Mexico, 20.6% of pregnant women suffer from anemia, especially those between 15 and 16 years old, who prevail in 42.4% and 34.3% percent, respectively. Almost half the cases are due to iron deficiency. This type of anemia is associated with a higher risk of pre-term delivery, of low birth weight and perinatal death. The first assessment of an anemic pregnant woman shall include the medical history, a physical examination and the quantification of the erythrocyte indices, serum concentrations of iron and ferritin.  The measurement of this last one has the highest sensitivity and specificity for diagnosing iron deficiency. Daily oral iron supplementation, at a 60-to-120 mg dosage, may correct most of mild-to-moderate anemias. The most appropriate treatment is with iron salts (iron sulfate, polimaltose iron complex or iron fumarate). In case of intolerance to iron sulfate or fumarate, polimaltose iron is a better tolerated option. Treatment shall be administered until the hemoglobin values are > 10.5 g and ferritin is between 300 and 360 µg/dL, and such levels shall be observed for at least one year. Parenteral administration is an alternative for patients with a severe intolerance to oral administration; even when the possibility of anaphylaxis shall be considered it is lower when using ferrous sacarate. Transfusion is reserved for patients with hemoglobin lower than 7 g/dL or having an imminent cardio-respiratory decompensation.

Conclusions: Iron deficiency is the highest prevailing nutritional deficiency worldwide and its consequences during pregnancy may be highly risky for both the mother and her child. Anemia diagnosis may easily be achieved through a blood analysis including the serum ferritin determination. Serum iron measurement shall not be used as the only marker to set the diagnosis. It is important to rule out other causes, in addition to the deficiencies, which produce anemia in a patient. It is essential to suggest the administration of iron supplements not only during the antenatal period but also after birth o even after a miscarriage to fulfill the need for depleted iron. In severe anemias (hemoglobin being lower than 9.0 g/L), iron doses higher than 120 mg a day may be required. Treatment shall always begin orally, and if this is not well tolerated, parenteral administration shall be used.

Key words: anemia, pregnancy, iron deficiency anemia, anemia diagnosis, anemia treatment.