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ISNN - 0300-9041
ISSNe - 2594-2034


Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline
EDITADA POR LA Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia, y Ginecología A.C.
FUNDADA POR LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EN 1945

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INFORMACIÓN EXCLUSIVA PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD


Placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta

Periodicidad: mensual
Editor: José Niz Ramos
Coeditor: Juan Carlos Barros Delgadillo
Abreviatura: Ginecol Obstet Mex
ISSN: 0300-9041
ISSNe: 2594-2034
Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.

Placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta*

Placenta previa and early detachment of placenta.

Ginecol Obstet Mex | 1 de Septiembre de 2004

Ginecol Obstet Mex 2004;72:487-90


Dr. Isidro DYER
Traducción del Dr. Fernando ALONSO O.

* Reproducido de Ginecología y Obstetricia de México 1949;vol. IV(Núms. 18-19):129-33.

El descubrimiento de un sangrado vaginal en el último trimestre de un embarazo, debe traer a la mente la sospecha definitiva de que existe alguna anormalidad referente a la placenta. La siguiente investigación que aquí se discute debe ser metódica y completa, si se quiere obtener una mayor supervivencia materna e infantil.

Este tema es, sin duda conocido de la mayoría de los que practican la obstetricia; sin embargo, los reportes en la literatura cada año, de los malos resultados y de los casos en que se actúa inadecuadamente responsables de ellos, hace imperativo que los obstetras se familiaricen y se prevengan para solucionar dichas situaciones cuando se presenten.

 

PLACENTA PREVIA

La placenta previa existe cuando la placenta está insertada en el útero por debajo de su sitio normal, o cuando se inserta en el segmento inferior uterino, ya sea parcial o total. Es posible clasificar la placenta previa de acuerdo con el grado que ha usurpado del orificio interno del cuello uterino. Esto es sumamente importante de definir desde el punto de vista del tratamiento. Existen tres variedades:

1.- Marginal: La placenta marginal es la que apenas llega a los márgenes del orificio interno del cuello uterino.

2.- Parcial: La placenta previa parcial, es aquella que cubre parcialmente el orificio interno del cuello uterino.

3.- Central: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cuello uterino.

 

ETIOLOGÍA

Aun cuando existen muchas teorías, la causa cierta es desconocida. La creencia más común es que es debida a la baja implantación del óvulo fertilizado, cerca del orificio interno del cuello. Esto ocurre más frecuentemente en las multíparas y particularmente en aquéllas que tienen un embarazo muy cerca de otro. La hemorragia es debida a la distensión ascencional de las fibras bajas musculares uterinas, lo cual ocurre cuando la preñez está muy adelantada. Esto produce la ruptura de la unión de la placenta con el útero, y de ahí la hemorragia de los vasos y senos maternos. La cantidad de la hemorragia depende del tipo de implantación. Es mayor en los casos de placenta previa central, y es menor en la variedad marginal.

 

DIAGNÓSTICO

La historia de un sangrado indoloro y sin causa aparente alguna que lo produzca, frecuentemente recurrente y que ocurre en el último trimestre de un embarazo, debe inmediatamente justificar un diagnóstico de placenta previa, mientras no se demuestre lo contrario. Se debe exigir la inmediata hospitalización. Al examinar el abdomen, la rigidez o sensibilidad uterina que se encuentra en los casos de  desprendimiento prematuro de placenta, no se presenta. La presentación del feto es alta y no es difícil encontrar los casos de posición transversa.

En los últimos años se han desarrollado varias técnicas empleando los rayos X para ayudar al diagnóstico en estos casos. Cuando son positivos los resultados por este medio, se pueden considerar de valor, no siendo así cuando los resultados son negativos. Los rayos X se pueden emplear con una instilación en la vejiga de 40 c.c. de una solución de yoduro de sodio al 12½% o bien por la instilación de aire. Si el feto tiene presentación de vértice, un espacio de más de un cm. de ancho, entre la cabeza fetal y la sombra de la vejiga, indicarán la presencia de placenta previa. Nosotros hemos empleado la técnica de las partes blandas. En algunas ocasiones los radiólogos han sido capaces de localizar la placenta a satisfacción. Cuando se domina esto es de gran valor diagnóstico.

Finalmente el diagnóstico debe hacerse con la exploración vaginal, después de que se han tomado las precauciones adecuadas (discutidas en el tratamiento), la cuidadosa exploración del cuello puede asentar o desechar la sospecha de placenta previa. Como regla, el cuello está abierto y blando, permitiendo la exploración con el dedo del orificio interno. La placenta previa marginal o parcial es fácilmente sentida por contraste. En placenta previa central sin embargo, estará alta, y es diagnosticada observando el bloqueo completo del orificio interno, con la ausencia de membranas. El tacto del tejido placentario es reconocido por práctica, y no está por demás tocar ocasionalmente la superficie materna con la punta de uno o dos dedos para tener una idea de su consistencia.

 

TRATAMIENTO

Todos los éxitos reportados en la literatura dependen de una rutina rígida y metódica. Uno no puede pasar a la ligera sobre un diagnóstico sospechoso de placenta previa sin escapar de las consecuencias desastrosas. Sería conveniente anticiparse a esta amenaza y estar preparado para cualquier emergencia médica o quirúrgica:

1.- El paciente debe hospitalizarse inmediatamente.

2.- No hacer tacto rectal ni vaginal hasta no estar suficientemente preparados para cohibir una fuerte hemorragia.

3.- Tener al menos 1000 c.c. de sangre total disponible y determinar el grupo sanguíneo y el Rh y el HR. La más ligera reacción consecutiva a la transfusión puede ser fatal. Debe asegurarse de que ha existido pérdida sanguínea y si está indicada, d eberá hacerse la transfu sión, antes d e la exploración.

4.- Antes de hacer la exploración vaginal estar preparado para cualquier eventualidad. Hacerlo de preferencia en la sala de cirugía, con un anestesista presente y preparados para llevar a cabo una cesárea inmediata en caso de estar indicado.

5.- La exploración vaginal deberá hacerse con perfecta asepsia. Si la presentación fetal es cefálica, con placenta previa marginal, bastará generalmente con la simple ruptura de las membranas para permitir el encajamiento de la cabeza en la pelvis, actuando como un tapón. El uso de balones hidrostáticos es preferido por muchos, pero es conveniente recordar siempre los peligros y las restricciones de dichos balones en general, porque si no, puede dar resultados contradictorios, y asimismo otros aconsejan el uso de las pinzas de WILLET para obtener la tracción sobre el cráneo del niño. Yo no puedo recomendar este procedimiento.

6.- La operación cesárea está indicada siempre que el cuello esté cerrado, o largo y grueso, cuando haya evidencia de placenta previa parcial o central; cuando hay desproporción céfalo-pélvica, aún cuando sea moderada, y en casos de: posición transversa, primípara vieja, o si se teme una hemorragia sostenida, después de un parto por las vías naturales.

La operación cesárea, cuando está indicada, es un método racional para controlar hemorragias, y el medio más seguro para salvar a los niños.

El pronóstico dependerá de un diagnóstico precoz y de un tratamiento adecuado. Es de capital importancia, la cantidad de sangre perdida y la rapidez para reponerla.

La vigilancia contra la infección es necesaria, y la prontitud en el tratamiento es un factor decisivo.

La mortalidad materna varía de 1.92% a 8.6%; la mortalidad infantil, de 30 a 60% en las principales clínicas americanas. Ambos promedios de mortalidad varían con el tipo de placenta previa, obteniéndose el porcentaje más alto en la placenta previa central total.

 

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

El desprendimiento prematuro de placenta es la separación antes de tiempo, de una placenta normalmente insertada.

Esto sucede en el último trimestre de la preñez y frecuentemente durante el parto. Existen dos variedades:

1.- Externa o aparente, en la cual la sangre escapa del útero y se manifiesta por sangrado vaginal.

2.- Interna o no aparente, en la cual la sangre permanece dentro del útero.

Esta última es la más seria, por la dificultad de su diagnóstico y por ser más peligrosas sus secuelas.

 

ETIOLOGÍA

La causa exacta del desprendimiento prematuro de placenta no se conoce. Algunos factores especiales se presentan casi siempre en estos casos; siendo los más destacados, la multiparidad y las toxemias de la preñez. Un cordón umbilical corto puede producir separación parcial durante el parto, lo cual ocurre también en los intentos de versión externa, durante el último trimestre de la preñez, para convertir una presentación de nalgas a una de vértice.En ocasiones, cuando la separación es pequeña, el diagnóstico se hace al examinar la placenta en el parto. Pequeños coágulos viejos organizados pueden ser la única sugerencia, sin embargo, si la separación es más general, la placenta es desinsertada del útero, y esta separación se extiende a los márgenes de la placenta, la hemorragia se extenderá también entre las membranas y la pared uterina, apareciendo finalmente al exterior. Ocasionalmente la sangre se retiene dentro del útero cuando la placenta o las membranas quedan adheridas; ésta puede abrirse camino dentro de la cavidad amniótica o extravasarse dentro de la musculatura uterina produciendo el “útero de COUVELAIRE”. Esto produce, posteriormente, una seria interferencia a la fuerza contráctil de la musculatura uterina, lo que puede provocar una severa hemorragia post-partum.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hace basándose en el sangrado asociado con dolor abdominal agudo, el cual es persistente. El útero tiene frecuentemente una consistencia dura; lo cual descarta el diagnóstico de placenta previa, cuando hay hemorragia vaginal.

En la variedad interna el dolor y la rigidez uterina es exagerada. A menudo se acompaña de shock y anemia.

 

TRATAMIENTO

1.- La hospitalización es necesaria en los casos severos especialmente aquellos que ocurren precozmente o en los principios del trabajo de parto.

2.- Se preparará lo necesario para la transfusión.

3.- Vaciamiento del útero.

Si el cuello está blando, borrado y dilatable, y no hay contraindicación para el parto por las vías naturales, la ruptura de las membranas será frecuentemente suficiente. Sin embargo, si la hemorragia continúa o se sospecha hemorragia oculta, la operación cesárea es el procedimiento de elección.

4.- Cuando la hemorragia continúa después del parto vaginal o cuando la extravasación de sangre dentro del músculo uterino, es observada durante la operación cesárea, la histerectomía inmediata es una medida salvadora.

El pronóstico dependerá de un diagnóstico precoz y del control de la hemorragia.

El promedio de mortalidad materna en el desprendimiento prematuro de placenta, se aproximará a un 10 a 15% y el promedio de mortalidad fetal, de 60 a 95%, dependiendo principalmente de que la variedad sea externa u oculta.

 

COMENTARIOS

La hemorragia durante el último trimestre de la preñez, es una amenaza real y siempre presente.

En ambos casos, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta, el obstetra encuentra oportunidad para demostrar la certeza de sus juicios, su habilidad para trabajar y su aptitud para observar. Hay sólo pocos casos en medicina que requieran una pronta decisión, para adoptar un método apropiado que asegure un resultado satisfactorio, y ninguno que dependa tanto de una decisión conservadora o radical para asegurar la supervivencia materna e infantil. Durante el año pasado, tuve oportunidad de observar un excelente ejemplo de cada uno de estos casos. La lectura del caso completo dice su historia mejor que un estudio didáctico.

Me gustaría presentarlo brevemente.

I.- Multípara de 28 años de edad (V grávida, IV para). Fue admitida en un hospital de caridad una tarde a las6.30 p.m. tenía 7½ meses de preñez, su historia daba datos negativos, excepto por un ligero goteo que se había iniciado dos semanas antes y por un ligero sangrado de esa tarde. El interno pidió un examen de sangre, y se la mandó a la sala de maternidad. No se llevó a cabo ninguna exploración pélvica. A las 2.30 a.m. de la siguiente mañana, la enfermera le encontró en un charco de sangre y en ligero estado de shock. Se le administró un total de 29 pintas de sangre por las venas del brazo y de la pierna, hasta las 8 a.m. en un esfuerzo por sacarle del shock. Mientras tanto ella seguía sangrando profusamente. A las 8.30 se llamó un obstetra que pidió una cesárea inmediata. Esta demostró que la enferma tenía una placenta previa central, un niño muerto, y mientras se estaba cerrando el peritoneo, la enferma murió en la mesa de operaciones.

Yo estoy convencido de que la enferma se hubiera salvado si se hubiesen llevado a cabo procedimientos adecuados (diagnóstico y si se encontraba placenta previa central, cesárea inmediata) dentro de las 12 horas anteriores a su muerte.

II.- Primípara de 25 años que se admite con una toxemia. El parto se inició espontáneamente. Se notó ligero sangrado durante el mismo. El útero permaneció tónico y sensible al tacto. Nació un niño muerto seguido inmediatamente por la placenta y líquido amniótico teñido de sangre. Después del parto la enferma continuó sangrando a pesar del uso de las drogas occitócicas. Se taponó el útero, y el tapón se empapó de sangre. Se removió el tapón y se introdujo uno nuevo mandándose a la enferma a la cama. Se aplicaron 500 c.c. de sangre y el médico abandonó el hospital. Una hora después la enferma seguía sangrando libremente a través del tapón. Se le llevó a Cirugía y se le hizo una histerectomía de urgencia cuando se descubrió que tenía un útero de COUVBLAIRE. Ella apenas sobrevivió al shock, permaneció con anuria de 48 horas, y después de una larga estancia en el hospital se recuperó eventualmente. Investigaciones posteriores demostraron que la toxemia no se descubrió durante el cuidado prenatal sino en el momento de su admisión al hospital.

Aquí también, toxemia, sangrado durante el parto y falla de los occitócicos para controlar la hemorragia, deberían cuando menos haber sugerido un desprendimiento prematuro de placenta. La vida de esta paciente se debió únicamente a los esfuerzos heroicos terminales.


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