1.0 Concepto

 

La prevención de la infertilidad implica al conjunto de conocimientos que permitan sospechar, detectar, evitar o corregir situaciones que  dificulten el logro de un embarazo y el nacimiento de un hijo sano cuando se desee.     

 

2.0 Sinopsis

 

2.1 Objetivos: revisar la evidencia disponible y proveer recomendaciones de prevención de la infertilidad.

2.2 Resultados: evaluar los efectos sobre la fertilidad de acciones específicas preventivas, incluidas: efectividad, riesgos y beneficios para la pareja y los hijos.

2.3 Evidencia: se investigó en la base de datos de
Medline y en Cochrane en busca de los artículos publicados hasta febrero del 2010, sobre los temas relacionados con la prevención de la infertilidad.

2.4 Criterios de evidencia: la evidencia obtenida fue revisada y evaluada por comités ad hoc de sociedades de medicina reproductiva como AMMR, ASRM, ESHRE, ALMER  quienes a su vez emiten recomendaciones generales y específicas al respecto.

2.5 Beneficios, daños y costos: la aplicación de las recomendaciones en esta guía debe generar como resultados estrategias adecuadas de prevención, en especial en casos de alto riesgo, para disminuir el riesgo de infertilidad y mejorar el pronóstico de madre e hijo.

 3.0   Recomendaciones concretas

 

3.1  A todas las parejas que aún no deseen tener hijos debe informárseles cuáles datos sugieren disminución en la probabilidad de lograrlos para que los consideren en su toma de decisiones. (III-A)

3.2  Los proveedores de atención de la salud deben conformar una historia clínica que incluya datos de potencial de fertilidad en todas las parejas que solicitan servicios de atención médica. (III-A)

3.3  En general,  no debe recomendarse posponer el embarazo en mujeres mayores de 35 años, porque existe mayor riesgo de infertilidad, abortos y malformaciones congénitas. (II-3B)

3.4 Las parejas que antes de intentar el embarazo han recibido tratamientos médicos o quirúrgicos que disminuyan la fertilidad, como cirugía en órganos reproductivos, quimio o radioterapia, deben ser evaluadas de inmediato y recibir consejería para mejorar su pronóstico reproductivo con acciones tempranas. (II-2A)

3.5  Las mujeres con obesidad antes de intentar embarazarse deben recibir consejo y asesoría para  obtener una reducción significativa de peso, lo que mejora su pronóstico reproductivo. (III-B)

3.6 Las parejas deben ser interrogadas específicamente sobre adicciones, enfermedades de trasmisión sexual, interrupciones de embarazos no deseados,  enfermedades como endometriosis, miomatosis, anovulación, criptorquidia, varicocele,  disfunciones sexuales, para evaluar su potencial de fertilidad y recomendar medidas oportunas. (II-1A)

3.7  Antes del embarazo debe ofrecerse asesoría acerca del potencial de fertilidad y medidas que mejoren el pronóstico reproductivo, como un estilo de vida sano sin adicciones, protección de enfermedades de trasmisión sexual, mantenerse dentro del peso ideal con dieta adecuada y ejercicio, evitar métodos anticonceptivos con efectos colaterales, no posponer embarazos en parejas de edad avanzada, control de enfermedades que disminuyan la fertilidad, como: síndrome de ovarios poliquísticos, endometriosis, varicoceles clínicos.

3.8  Las parejas con sospecha o diagnóstico de infección por Chlamydia trachomatis deben ser tratadas con 1 g
de azitromicina oral en dosis única o doxiciclina 100 mg dos veces al día durante siete días. Como tratamientos alternos, en caso de contraindicaciones a los primeros, están: eritromicina 500 mg orales 4 veces al día durante siete días u ofloxacina 300 mg vía oral 2 veces al día durante siete días o levofloxacina 500 mg
oral diaria por espacio de siete días). (III-B)

Este documento refleja los avances clínicos y científicos emergentes en la fecha de emisión y está sujeto a cambios. La información no debe interpretarse como única y exclusiva, sino como una opción basada en la experiencia. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Deben estar bien documentados si se modifican en el nivel local. 

 

4.0  INTRODUCCIÓN

 

Los programas de prevención son una de las intervenciones de salud con mejor equilibrio en la relación costo-beneficio. Los ginecoobstetras se ubican en posición de privilegio para recomendar a todas las parejas que planean un embarazo o que asisten a consulta sin planes de embarazo.  Esto puede reducir  significativamente la ocurrencia de infertilidad, y evitar tratamientos más complejos en el futuro que implican mayores costos, tiempo y desgaste físico y emocional, beneficiando no sólo a los pacientes y al producto de su concepción, sino también al país al disminuir utilización de servicios médicos y evitar ausencia laboral y gastos médicos adicionales.   

Por las tendencias del mundo moderno, la incidencia de la infertilidad tiende a aumentar. La infertilidad es un problema de salud que no causa la muerte, incapacidad o dolor físico; sin embargo, es una crisis para las parejas que ven amenazados sus planes de vida y sufren no sólo en el momento del diagnóstico y durante los tratamientos, sino con múltiples situaciones cotidianas. El derecho a tener hijos forma parte de los programas de planificación familiar de todos los países, los que de acuerdo con sus prioridades y capacidades deciden hasta dónde apoyan en cobertura médica los tratamientos. En nuestro país, este tipo de medidas preventivas son ampliamente apoyadas por instituciones gubernamentales y privadas.  Es decisivo  que el ginecoobstetra otorgue consejería adecuada  a las parejas que aún no tienen hijos respecto de los riesgos y beneficios de las medidas preventivas en fertilidad, al igual que las potenciales consecuencias de ignorar estas medidas. También debe proveerse información apropiada y acciones oportunas en los casos donde existan causas tratables de infertilidad.  

Este documento revisa los aspectos fundamentales para prevenir la infertilidad en las parejas, con análisis de costos y beneficios, así como ventajas y desventajas. Finalmente, se discuten las condiciones específicas que disminuyen la fertilidad y se hacen recomendaciones para facilitar la toma de decisiones inteligentes por parte de las parejas.

5.0  Consideraciones generales y 

planteamiento del problema

 

Es obligación de los ginecoobstetras informar, educar, convencer, motivar y difundir conocimientos que ayuden a las parejas a tener hijos cuando lo deseen y de iniciar oportunamente las medidas necesarias para mejorar el pronóstico.   

La trascendencia de la prevención en fertilidad radica en que, con ello, el logro del tan deseado embarazo se consigue en menor tiempo con recursos más sencillos y menos costosos. En ocasiones, se tiene la falsa impresión de que con los avances de la tecnología en reproducción asistida la fertilidad está asegurada y que puede posponerse para épocas más propicias  o exponerse a diversas influencias nocivas sin consecuencias, nada más fuera de la realidad como se verá más adelante.

Las principales causas de infertilidad donde podemos incidir positivamente con medias preventivas son: efectos deletéreos de la edad en la fertilidad, peso inadecuado, adicciones, enfermedades de trasmisión sexual, métodos anticonceptivos, iatrogenia y condiciones específicas que disminuyan la fertilidad. 

Lo ideal es que las parejas estén informadas de su potencial de fertilidad, en buenas condiciones de salud, con esquemas de inmunización completos, con un estilo de vida sana, con nutrición adecuada y  ejercicio, así como la administración de ácido fólico a dosis de 4 mg diarios, de preferencia desde tres meses antes de intentar el embarazo.

El objetivo general de la prevención antes de intentar el embarazo es mejorar las posibilidades de lograrlo sin necesidad de métodos terapéuticos más complicados que impliquen riesgos, costos y tiempo. De la misma manera, evitar que el paso del tiempo agrave condiciones patológicas preexistentes como: endometriosis, miomatosis, varicocele, síndrome de ovarios poliquísticos, obesidad. Aún en ausencia de condiciones patológicas la edad avanzada disminuye francamente la reserva ovárica, por lo que ésta debe evaluarse con interrogatorio dirigido, exploración cuidadosa y exámenes complementarios, como la medición de la hormona folículo estimulante y el estradiol en el segundo o tercer día de la menstruación. En los casos que por padecimientos neoplásicos o colagenopatías requieran quimioterapia o cuando sea necesaria la extirpación de órganos o radioterapia debe informarse a las parejas o a las personas afectadas acerca de las ventajas, desventajas, posibilidades y límites de preservar gametos o tejido gonadal en su caso particular.

De acuerdo con la causa que ocasione la disminución de la fertilidad, las medias preventivas pueden ser sencillas, como: evitar hábitos nocivos, hacer ejercicio, tomar suplementos nutricionales o intentar el embarazo antes de tener mayor edad. En ocasiones, implican la utilización de medicamentos para suprimir el apetito y combatir la obesidad, otros para controlar de síndrome de ovarios poliquísticos o la endometriosis. En ocasiones hacen falta medidas quirúrgicas preventivas para obesidad, miomas, varicocele. En casos específicos deben ofrecerse medidas para la preservación de la fertilidad en pacientes a quienes se extirpará un órgano, recibirán radio o quimioterapia; ello implica la criopreservación de gametos o de tejido gonadal, o ambos.

En las consideraciones preventivas de la fertilidad, los ginecoobstetras deben velar por los derechos de ese hijo aún no nacido. Esto implica: disminuir al máximo los riesgos de malformaciones congénitas, abortos, partos prematuros, embarazos múltiples, así como la posibilidad de que sus padres estén en condiciones de atenderlos y educarlos durante el tiempo necesario. Las parejas deben entender los riesgos  maternos y fetales asociados con el intento de un embarazo en edad avanzada, con obesidad, miomatosis o con gametos de calidad inferior por enfermedades, adicciones, infecciones, exposición a agentes tóxicos o medicamentos. La preparación para el embarazo implica la identificación oportuna de enfermedades neoplásicas, buen estado de salud, control de enfermedades crónicas, de preferencia con medicamentos no teratogénicos, peso adecuado, dieta sana, suplementos alimenticios, estilo de vida saludable y esquemas de vacunación completa.

 

6.0  CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA LA 

PREVENCIÓN DE LA INFERTILIDAD

 

6.1  Edad y fertilidad

En las parejas que hayan iniciado su vida conyugal más tarde de lo habitual, o que deseen posponer el embarazo en forma voluntaria por razones diversas, es imperativo que comprendan que, independientemente de que se encuentren en buena condición física, el declive en la fertilidad en la mujer es más acentuado después de los 35 años y, muy importante, después de los 37, con mínimas posibilidades alrededor de los 40 (con sus propios óvulos). También que de la carga ovárica folicular total se van seleccionando los mejores óvulos primero, quedando los de menor calidad para edades avanzadas, lo que explica el aumento de alteraciones cromosómicas en estas parejas. Es conveniente mostrar datos convincentes, como los del Cuadro 2 que muestra las diferentes incidencias, según la edad, de síndrome de Down y de otras anomalías cromosómicas. Señalar en forma breve que el riesgo de anomalías citogenéticas es de alrededor de 1 por cada 500 para menores de 30 años, de 1 por cada 270 a los 30, 1 de 80 a los 35, 1/60 a los 40 y 1/20 a los 45. Explicar que esto implica un incremento notable en la posibilidad de que, en caso de que se logre el embarazo, termine en aborto (a los 35 años es casi el doble que a los 20) o en el nacimiento de un niño con anomalías. También, que la fertilidad en el hombre disminuye con la edad, de formas muy diversas, entre otras: por aumento de las anomalías cromosómicas  y la prevalencia de disfunciones sexuales. Resaltar que un estudio de la reserva ovárica da una idea de la condición de los ovarios en el momento actual, pero no predice lo que va a suceder en los meses subsecuentes. También, que un pronóstico más certero respecto a probabilidades de embarazo debe incluir, como factor pronóstico independiente,  además de la reserva ovárica, la edad. Ésta, también incrementa las posibilidades de complicaciones durante el embarazo y que éste termine en cesárea, lo que puede disminuirse con una preparación adecuada para el embarazo y control prenatal regular.

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