El cáncer cervicouterino es una enfermedad prevenible¹ pero para ello los países deben contar con programas de detección bien organizados que aseguren una cobertura cercana a la universal y un desempeño general de muy alta calidad. De otra manera, sus resultados serán deficientes.² El objetivo de dichos programas es encontrar, diagnosticar y tratar la lesión precursora de la enfermedad, esto es, la lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG)³ así como ejercer, posteriormente, vigilancia epidemiológica de las mujeres tratadas.

En contraste con los buenos resultados que los países desarrollados han obtenido con sus programas para erradicar el cáncer cervicouterino, los países en desarrollo enfrentan obstáculos múltiples que impiden su adecuada implantación y su resultado exitoso.⁴ El Cuadro 1 muestra una lista de los obstáculos que deben vencerse si se quiere mejorar. 

Las mujeres vacunadas contra el virus del papiloma humano deben incorporarse, en su momento, a un programa de detección del cáncer cervicouterino.⁵ Es una idea equivocada, y debe combatirse, que la vacunación libera a la mujer de la necesidad de someterse a detección. Las vacunas actuales protegen casi totalmente (95-100% de efectividad) contra los dos genotipos de virus del papiloma humano para los que fueron creadas, el 16 y el 18; parcialmente, por protección cruzada, contra los genotipos 31, 33, 45 y 52.⁶ Se supone que esta vacunación, cuando alcance a todas las mujeres, prevendrá 70% de los casos de cáncer cervicouterino al desaparecer los casos relacionados etiológicamente con los genotipos 16 y 18. Pero por la protección cruzada, la tasa de prevención se elevará de 6 a 12% más.⁷

Aún las mujeres vacunadas correctamente pueden padecer cáncer cervicouterino debido a: 1) participación de otros genotipos del virus del papiloma humano de alto riesgo (diferentes de los genotipos 16, 18, 31, 33, 35 y 52) en el proceso de carcinogénesis y contra los que no tienen protección o 2) respuesta inmunitaria inadecuada (probabilidad muy baja frente a los genotipos 16 y 18 y mediana frente los genotipos 31, 33, 35, 45 y 52). Los virus del papiloma humano de alto riesgo, diferentes de los 16, 18, 31, 33 y 45, son responsables de alrededor de 22% de los casos de cáncer cervicouterino en el estudio de Sanjose y sus colaboradores;⁸ y serían los causantes del cáncer cervicouterino en las mujeres vacunadas.⁵ En contraste, el fenómeno de mutación viral como mecanismo de escape frente a las vacunas actuales se considera muy poco probable.⁹ Estas realidades no deben perderse de vista en la euforia de contar con un instrumento de prevención primaria muy efectivo sino que deben reforzar la idea de la necesidad de la prevención secundaria en las mujeres vacunadas. 

Detección de la lesión precursora

El objetivo de los programas de detección de cáncer cervicouterino es encontrar su lesión precursora cuyo diagnóstico y tratamiento son ambulatorios y sencillos, amén de proporcionar excelentes resultados. Con estas acciones se previene su progresión a la forma invasora.³

Actualmente contamos con tres métodos para la detección de una lesión precursora: 1) la visualización cervical (con o sin instrumentos de aumento) después de aplicar ácido acético al 3% en el cuello uterino (solo o seguido de solución de lugol fuerte); 2) la citología cervical y 3) búsqueda de ADN del virus del papiloma humano de alto riesgo en el cuello uterino y la vagina.¹⁰ El primer método ofrece resultados muy limitados por lo que debe reservarse para las regiones donde es imposible aplicar otro método. Los otros dos han probado su eficacia.

La citología cervical, el método más antiguo, fue descrito por Papanicolaou en 1928 y se aplica a la población desde mediados del decenio de 1940 con resultados muy satisfactorios.³ Se calcula que el rastreo repetido, cuando abarca al menos a 70% de las mujeres en riesgo, reduce hasta en 75% los casos de muerte por cáncer cervicouterino.¹¹ La citología cervical convencional ha sido muy atacada, tratando de cuestionar su valor probado debido a que tiene una sensibilidad moderada (entre 44 y 78% dependiendo de la calidad de las tomas y del laboratorio) aunque una especificidad alta (entre 91 y 96%).¹² La tasa de falsos negativos se ha magnificado en lugar de buscar la aplicación de controles que la disminuyan efectivamente.^13-15 La citología cervical puede hacerse bien; debe confiarse en sus resultados y la “irreductible tasa de falsos negativos” (entre 5 y 10%) pierde importancia con la repetición periódica de la prueba. El fracaso de los programas de detección con citología convencional estriba más en la falta de cobertura que en los resultados falsos negativos.^16,17 Otro problema grave es que las residencias de Patología dan poca importancia a la enseñanza de la Citopatología y forman especialistas que no están preparados para resolver casos difíciles.

Una variedad tecnológica de la citología convencional, la citología de base líquida, no aporta ventajas adicionales a la primera y sí eleva enormemente los costos, lo que difícilmente se justifica en los países en desarrollo.^18,19 Una desventaja más, trascendente en donde todavía los programas de detección encuentran un número importante de cánceres invasores incipientes, es que la citología de base líquida puede eliminar detritus y restos de células neoplásicas (elementos de diagnóstico que constituyen la diátesis tumoral) y por ello no detectar casos con muy buen pronóstico. En Estados Unidos y Canadá, por el contrario, se utiliza casi exclusivamente la citología de base líquida que posibilita, con una sola muestra, la citología y la detección molecular del virus del papiloma humano.^20,21

El otro método útil para la detección de la lesión precursora del cáncer cervicouterino consiste en la búsqueda del virus del papiloma humano de alto riesgo en la región cervicovaginal, mediante la caracterización de su ADN con técnicas de biología moleular.^22,23 Esta prueba, con grandes posibilidades de aplicación rutinaria, está restringida a mujeres mayores de 30 años de edad que ya han eliminado, por medio de su propia inmunocompetencia, las infecciones transitorias del virus del papiloma humano, la enfermedad autolimitada de transmisión sexual. A partir de la edad señalada las portadoras de ADN del virus del papiloma humano en el cuello tienen mayor posibilidad de tener una infección persistente, factor indispensable para que se genere la lesión escamosa intraepitelial de alto grado y su mortal consecuencia: el cáncer cervicouterino.²⁴ Quienes tienen este virus son las mujeres en riesgo. La prueba del ADN del virus del papiloma humano de alto riesgo tiene una ventaja más, admite la posibilidad de recoger la muestra mediante autotoma, ventaja considerable sobre todo en zonas geográficas de difícil acceso o para grupos desprotegidos en los que las costumbres y tradiciones dificultan una exploración genital, aún cuando quien pretende efectuarla sea una mujer. La autotoma ha demostrado ser de gran utilidad.^25,26

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