El motivo de esta breve comunicación consiste en dar a ustedes el reporte de los resultados obtenidos en nuestra experiencia con el uso de tres drogas como auxiliares en la atención del parto.

Ninguna de las tres drogas es desconocida. Sin embargo, aun es limitada su aplicación en esta rama de la medicina.

Vamos a referirnos a ellas en el orden de tiempo en el cual las hemos utilizado.

 

FLAXEDIL

 

Origen: Se trata de un curarizante sintético, creado por Bovet en los Laboratorios de la Sociedad Rhone-Poulenc con el número 3697 R. P.

 

Fisiopatogenia: Aunque de todos conocidos, señalamos los efectos que provoca en el organismo, principalmente de dos órdenes: musculares y neurovegetativos.

 

a) Musculares: Desde las célebres experiencias de Claudio Bernard en el año de 1857 se sabe que los curares respetan la sensibilidad, no tienen acción periférica, actúan sobre el músculo pero no sobre el nervio motor, no modifican la exitabilidad muscular directa y muy importante para nosotros, los músculos del periné, teniendo una pequeña cronaxia, serán rápidamente tocados, en particular mucho antes que los músculos respiratorios y el útero.

b) Efectos neurovegetativos: La acción neurovegetativa que varía en intensidad con los diversos curares y curarizantes, de donde la selección del Flaxedil varía de acuerdo con las dosis inyectadas.

Las dosis bajas, incapaces de producir efectos musculares, se manifiestan por efectos vagotónicos y muscarínicos menores: hay vasodilatación de la cara, sialorrea, lagrimeo, sudoración, secreciones brónquicas y nasales, diarrea, etc. Se observa también una hipotensión, bradicardia e hipotermia; taquipnea, broncoconstricción que puede llegar a broncoespasmo; hay contracción de las vías biliares y apertura del esfinter de Oddi.

Por el contrario, las dosis altas de curarizante provocan efectos vagolíticos secundarios totalmente opuestos a los precedentes. El vago se hace inexitable. Los reflejos laríngeos están abolidos y la intubación traqueal se practica fácilmente. En esta forma se trata inmediatamente y con eficacia los laringoespasmos. El peristaltismo intestinal gástrico se halla fuertemente disminuido.

Aún cuando el simpático sea el nervio motor del útero, como lo ha demostrado Gaskell, el sistema vagal participa en la contracción uterina con acción moderada. El curare regulariza y refuerza las contracciones del músculo uterino. En razón del antagonismo que existe entre el cuerpo y el cuello del útero, el curare es susceptible de provocar el espasmo del cuello.

 

Efectos del curare en el organismo

Numerosos investigadores desde Claudio Bernard a la fecha, han tratado de explicar los diferentes efectos del curare en el organismo. Esto ha dado lugar a la aparición de varias teorías.

Entre las más importantes figura la teoría física de Lapicque. Se basa en el hecho de que el músculo y el nervio deben tener una misma cronaxia para que haya respuesta muscuular al influjo nervioso. Si las cronaxias nerviosa y muscular se separan una de otra, el músculo ya no responde a partir de un cierto heterocronismo. La acción de los curares sobre un sistema nervio-músculo se manifestaría elevando la cronaxia muscular sin actuar sobre el nervio. Este fenómeno se deberá a una acción directa del curare sobre el músculo.

 

Teoría química. Se basa en la acción de un mediador que actuaría a nivel de la unión neuromuscular. Este mediador químico es la acetilcolina la cual es inhibida o destruida por la colinesterasa. Se ha observado que si se produce contracción de un músculo cuando se añade acetilcolina al líquido que lo baña, esta contracción no tiene lugar en presencia del curare.

 

Teoría basada en la acción histaminógena. Explica los efectos secundarios de los curares por la liberación de histamina que producen. Si se inyecta al animal histamina, se observa una hipotensión proporcional a la dosis. Si se inyecta inmediatamente de una sola dosis tóxica de d-tubocurarina la caída tensional es exactamente del mismo tipo. Si se inyecta un antihistamínico al animal antes de inyectarle de nuevo la d-tubocurarina no habrá disminución de la tensión arterial.

Cuando el curarizante empleado es el Flaxedil no se observa ninguna hipotensión aunque la dosis sea cinco veces mayor.

Aplicación en el parto

Siendo una de las fases más importantes del parto, la expulsión de la presentación, tanto por el tiempo que dure, importante en la vida fetal, como por el dolor y las lesiones blandas que produce, el curare encuentra aquí una preciosa aplicación por sus efectos.

a) Contracciones menos dolorosas.

b) Regularización y reforzamiento de la contracción uterina.

c) Relajación del periné.

d) Disminución del dolor vulvar.

e) Acortamiento del período expulsivo.

f) Supresión de la necesidad de pujar en el período expulsivo.

 

a) Contracciones menos dolorosas

Aún cuando Laborit, Surot, Chaillot, afirman que se puede verdaderamente hablar de analgesia, Gonnet, Vigues, Netter, etc. dicen que es incompleta en el 60% de los casos. Nosotros creemos que esta analgesia está basada en la disminución de la contractura y resistencia perineal.

 

b) Regularización y reforzamiento de la contracción uterina

Diversas opiniones han sido expresadas, desde la de Hannes, quien considera que el curare sí tiene gran acción ocitócica, hasta la de Merger, quien la señala como inconstante y moderada. En general, en la mayoría de los casos las contracciones son reforzadas, y en menor número, no son modificadas.

Nosotros hemos observado, en nuestro servicio privado, que la disminución de la resistencia perineal aumenta la acción de la fuerza de la contracción uterina.

 

c) Relajación del periné

Aquí sí todos los autores están de acuerdo en reconocer esta cualidad tan importante del curare. Surot y Sureau llegan a determinar que los músculos perineales de la mujer en trabajo de parto presentan una específica sensibilidad. Laborit califica la salida fetal como “un simple deslizamiento con una facilidad desconcertante”. Vignes y otros, sin negar esta acción, distinguen los resultados entre primíparas y multíparas. Nosotros, aún en los casos necesarios de pequeños desgarros o pequeñas episiotomías, hemos encontrado notable relajamiento, más acentuado últimamente cuando principiamos a usar la vía endovenosa, con toda la gama de ventajas para el producto y para la madre.

 

d) Disminución del dolor vulvar

De la resistencia perineal y el traumatismo de distención por la presentación, cuya consecuencia es el dolor, distinto en cada mujer, pero siempre de intensidad, la relajación por el curare, lógicamente, acarrea notable disminución en el dolor.

e) Acortamiento del período expulsivo

A mayor contracción perineal y menor intensidad en las contracciones uterinas, mayor duración del período expulsivo, con las posibles complicaciones para la vida del producto. Con la regularización y aumento de las contracciones uterinas y la gran dilatación perineal por el Flaxedil, el período expulsivo queda disminuido notablemente en su duración.

 

f) Supresión de la necesidad de pujar en período expulsivo

Corno para la expulsión del producto y para vencer la resistencia vulvo-perineal no basta la contracción uterina, la mujer ha de usar los músculos abdominales, pujando para aumentar la fuerza expulsiva; en la parturienta curarizada, vencida esta gran resistencia, no hemos visto ya en ningún caso pujar a nuestras enfermas.

 

Inocuidad

Todos los autores están de acuerdo en la inocuidad absoluta del curare.

En lo que concierne a la madre ningún accidente ha sido reportado, y después de la inyeción sólo se observan algunos malestares: náuseas, vértigos, sensación de sed. Se ha pensado que ésta es la verdadera razón de emplear dosis pequeñas.

Estas dosis pequeñas permiten practicar la curarización de las parturientas sin temer la parálisis del diafragma.

En fin, la curarización no aporta ninguna perturbación al alumbramiento y es necesario solamente señalar la frecuencia un poco más grande de hemorragias, sin que ellas sean suficientemente frecuentes ni suficientemente importantes para contraindicar el método.

En lo que concierne al producto, las experiencias de FEHLING sobre la perra y la coneja, no han demostrado efectos nocivos para el feto. El veneno no atraviesa la placenta; efectivamente, el recién nacido no demuestra ningún signo de sufrimiento y su grito es de conjunto normal.

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