RELATO DEL CASO
Se trata de una enfermita de 33 años de edad, que contrajo matrimonio doce años antes, a la edad de 21. En ese tiempo relató al médico que la vio por primera vez (después de doce meses de intentar embarazarse sin conseguirlo) que sus menstruaciones eran normales; sus ciclos se sucedían con intervalos de 28 días, con duración de 3 días y en cantidad usual. No había leucorrea, pero había historia de dismenorrea primaria, que apareció unos meses después de iniciada la menarquia a la edad de 11 años. Entre los estudios verificados con miras a investigar el origen y la naturaleza de su problema de esterilidad, recomendados por un ginecólogo distinguido y cuyos resultados conserva, aparece el resultado de dos biopsias de endometrio (probablemente premenstrual) que mostraron hiperplasia proliferativa no quística. Una histerosalpingografía mostró una cavidad uterina normal, y permeabilidad de ambas trompas hasta un sitio próximo al pabellón. La parte permeable no mostraba anormalidades y la prueba de control fue interpretada como indicativa de obstrucción tubárica bilateral. Recuerda claramente que se sometió a varias insuflaciones, que en todos los casos indicaron obstrucción. Se le propuso cirugía y rehusó. Recibió ensayos terapéuticos con diversos medicamentos hormonales: estrógenos, progesterona, gonadotropinas coriónicas. No aceptó la estimulación radiológica de la hipófisis ni tampoco de los ovarios. Después de aproximadamente cuatro años de ensayos y pruebas decidió abandonar el tratamiento y adoptó una niña. No volvió a ver a ningún médico con motivo de su esterilidad. Cuando fue vista por nosotros el año pasado, su problema consistía en desórdenes menstruales; refería que sus menstruaciones aparecían regularmente, pero eran excesivas en cantidad y duración, con expulsión de coágulos y acentuación de su dismenorrea. Dichos trastornos tenían alrededor de 8 meses de duración. La condición general de la enferma era satisfactoria; no había trastornos del apetito y conservaba su peso ordinario. Hacía hincapié en que muchos meses antes de aparecer los trastornos menstruales sufría de intensos dolores de cabeza, que la obligaban a tomar varias aspirinas con el fin de buscar alivio. El examen físico no reveló alteraciones importantes en su aparato genital, y se convino en verificar un legrado hemostático y diagnóstico cuando apareciera su menstruación unos días después. Su biometría hemática no indicaba anemia. Durante el acto operatorio, bajo anestesia general, un nuevo examen confirmó la ausencia de alteraciones orgánicas importantes en los genitales externos e internos, excepto por una discreta y dudosa induración parauterina bilateral. El tejido obtenido del legrado era muy abundante y aunque no había alteraciones en el cuello, se tomó una biopsia a las 12 y otra a las 6. Su esposo, que es patólogo, aceptó la responsabilidad de estudiar los tejidos y encontró en el endometrio cambios compatibles con efecto progestacional, así como múltiples folículos de Köster, sugestivos de tuberculosis. Con este motivo hizo una preparación para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes con resultados positivos. No se hicieron inoculaciones ni cultivos. Las biopsias del cuello revelaron cervicitis crónica inespecífica; se formuló el diagnóstico de tuberculosis genital. Una semana después se inició un tratamiento médico a base de estreptomicina e isoniazida, a razón de 1 gramo y 200 mg diarios, respectivamente, repartidos en dos dosis y por un total de 86 días. La enferma completó el tratamiento sin trastorno alguno que obligara a su interrupción. A los 46 días de iniciado el tratamiento se tomó una biopsia de endometrio premenstrual, cuyo estudio mostró nuevamente folículos de Köster en un parénquima de aspecto secretor. Unos días después de concluir el tratamiento, una nueva biopsia reveló hallazgos semejantes. Se propuso entonces una laparotomía con miras a verificar un tratamiento quirúrgico radical (histerectomía total y salpingoovariectomía bilateral). Por motivos familiares la enferma fue aplazando el tratamiento propuesto y durante cinco meses pudo apreciarse que sus menstruaciones continuaban abundantes; no hubo mejoría de su dismenorrea, ni tampoco se mejoraron sus cefaleas. Durante este tiempo se tomó una radiografía de tórax con hallazgos normales, y como tratamiento recibió un preparado de sales ferrosas por vía oral. El día 9 de noviembre de 1958 la enferma fue vista nuevamente a solicitud de su esposo. Tenía una historia de cerca de 12 semanas de amenorrea, con ingurgitación dolorosa de los senos y polaquiuria. Refería que dos meses antes tuvo dolor agudo en la fosa iliaca derecha, acompañado de deseos imperiosos para defecar; desde entonces dichos episodios se repitieron frecuentemente y eran motivados y atribuidos a un exceso de quehacer doméstico. Quince días antes del 9 de noviembre presentó dolor intenso en la fosa iliaca derecha, náuseas y vómito; tuvo, además, tenesmo rectal y discreta salida de sangre por la vagina. Había constipación severa desde dos meses antes y era muy doloroso el acto de defecar. La enferma negaba tener fiebre. La exploración reveló: pulso, 114; presión arterial 110/70 y temperatura, 36.3ºC. En el abdomen se apreció aumento de volumen en el hipogastrio y fosa iliaca derecha. Había hiperestesia cutánea, rigidez muscular y rebote doloroso en estas regiones. El examen abdomino pélvico fue muy insatisfactorio, por la intensidad del dolor que impedía que la enferma cooperara; sin embargo, pudo demostrarse que la movilización del cuello acentuaba notoriamente el cuadro doloroso. Se presumió que había ocurrido un embarazo extrauterino y se recomendó hospitalización inmediata. Después de tomar precauciones habituales (biometría hemática, grupo sanguíneo, factor rH, etc.) la enfermita fue examinada bajo anestesia en la sala de operaciones, con los siguientes hallazgos: vulva normal, vagina con escasa sangre oscura, cuello uterino de forma, tamaño y consistencia usual, pero rechazado hacia la pared vaginal anterior. En el fondo de saco posterior lateral se apreció una tumoración dura, de contornos mal definidos, aplicada fuertemente contra el recto y no desplazable. No pudo reconocerse el contorno uterino. Se verificó la histerometría, que indicó que el útero estaba anterior y desplazado hacia la izquierda, de 7 cm de longitud. A continuación se puncionó el fondo de saco de Douglas, recogiéndose sangre oscura. Por todos los datos anteriores se decidió exponer la cavidad abdominal de la enferma mediante una incisión transversal, pues era evidente que se trataba de un embarazo extrauterino. Se encontró hemoperitoneo moderado, adherencias entre el epiplón mayor, el intestino, útero y el anexo derecho. La trompa derecha apareció dilatada y el ovario del mismo lado destruido parcialmente. La trompa izquierda engrosada, adherida, y el ovario aparentemente normal. El acto operatorio consistió en histerectomía total y salpingoovariectomía bilateral. Durante la intervención se administraron 800 cc de sangre citratada. El curso postoperatorio inconsecuente y durante los 6 días que permaneció hospitalizada se le administró 1 gramo de dihidroestreptomicina diario y se aplicó una transfusión de 300 cc de sangre. Al examinar la pieza en el Departamento Anatomía Patológica se abrió la trompa y se descubrió un feto de 8 cm de longitud. El estudio minucioso de las trompas no reveló folículos Köster; en cambio éstos eran abundantes en el endometrio. El ovario izquierdo fue considerado como sano macroscópica y microscópicamente. El patólogo indicó que las trompas mostraban cambios de tipo “inflamación crónica inespecífica”. Una parte del endometrio se inoculó a dos cobayos, y cuando se sacrificaron los animales dos semanas después se encontró que había tuberculosis. No se intentó reconocer la variedad de Mycobacterium, ni tampoco se estudió la susceptibilidad del microbio a la estreptomicina y a la isoniazida.
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