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ISNN - 0300-9041
ISSNe - 2594-2034


Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline
EDITADA POR LA Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia, y Ginecología A.C.
FUNDADA POR LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EN 1945

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INFORMACIÓN EXCLUSIVA PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD


Valoración de los procedimientos actuales en el tratamiento de la toxemia gravídica

Periodicidad: mensual
Editor: José Niz Ramos
Coeditor: Juan Carlos Barros Delgadillo
Abreviatura: Ginecol Obstet Mex
ISSN: 0300-9041
ISSNe: 2594-2034
Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.

Valoración de los procedimientos actuales en el tratamiento de la toxemia gravídica

Assessment of current procedures in the treatment of preeclampsia.

Ginecol Obstet Mex | 1 de Julio de 2010

Ginecol Obstet Mex 2010;78(7):371-397


Ponencia de la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia al Segundo Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia

Por los Dres. Guillermo Alfaro de la Vega,* Luis Castelazo Ayala,** Raúl Fernández Doblado***


* Jefe del Servicio de Maternidad del Hospital General de México. Profesor de Clínica Obstétrica de la Escuela Nacional de Medicina, UNAM.
** Profesor de Obstetricia Teórica de la Escuela Nacional de Medicina, UNAM. Médico Jefe de Servicio de la Maternidad Uno del IMSS.
*** Profesor de Obstetricia de la Escuela Médico-Militar. Jefe del Servicio de Obstetricia Sur del Hospital Militar de México.

Reproducido de Ginecología y Obstetricia de México 1955;X(5):376-414.


La toxemia gravídica constituye, según muestran la totalidad de los estudios estadísticos, una de las causas más frecuentes de muerte materna y fetal; en numerosos centros hospitalarios es la entidad que determina la mayor incidencia en la mortalidad de la madre y el feto durante el estado grávido-puerperal. Entraña, a no dudarlo, la complicación que más incógnitas ofrece en toda la Obstetricia; su etiología se ignora totalmente y los conocimientos que se tienen sobre su patogenia y fisiopatología son fuertemente discutidos y están muy lejos de deparar al clínico bases sólidas en qué asentar una terapéutica segura. La Obstetricia ha tenido en las últimas tres o cuatro décadas progresos sorprendentes, pero desgraciadamente los adelantos no han alcanzado a esta enfermedad en el grado que a los demás problemas obstétricos y la mujer toxémica sigue cargando el fardo de nuestra incapacidad e ignorancia.

El tratamiento ha sido siempre y casi en su totalidad empírico y sintomático como corresponde a una enfermedad cuya causa se ignora y en la que los conocimientos sobre los mecanismos de producción de sus manifestaciones están sustentados en una base frágil, constituida por débiles argumentos científicos y preñada de incógnitas y dudas. En la actualidad, y merced a las copiosas investigaciones que constantemente se realizan sobre todos los aspectos-problema de la toxemia del embarazo, es posible trazar lineamientos terapéuticos que si bien algunos continúan siendo empíricos, otros ofrecen sólidos fundamentos y resultados prácticos mejores.

El propósito de esta comunicación es señalar sintéticamente los procedimientos terapéuticos útiles y su grado real de utilidad. Para lograrlo se procura: 1) deslindar los objetivos que debe perseguir el tratamiento, señalando los fundamentos fisiopatológicos de los mismos; 2) analizar, después los recursos medicamentosos o de otras órdenes, procurando precisar lo que de cada uno puede esperarse y 3) por último, con criterio basado en los dos puntos anteriores, marcar las medidas concretas a tomar frente a los diferentes grados de la toxemia.

Ninguna de las numerosas clasificaciones de la toxemia del embarazo que se han elaborado es completamente satisfactoria. Probablemente la más importante, por su simplicidad y difusión, es la que considera dos grupos de toxemias: 1) las llamadas toxemias agudas del embarazo que son la preeclampsia y la eclampsia y 2) las enfermedades vasculares crónicas hipertensivas con o sin toxemia aguda sobre-agregada. De todas ellas la más frecuente es la preeclampsia (78.1%) y en orden decreciente le siguen la enfermedad vascular hipertensiva sin toxemia aguda agregada (16.7%), con toxemia aguda agregada (4%) y la eclampsia (12%). De las enfermas con enfermedad crónica vascular hipertensiva aproximadamente el 25% desarrollan toxemia aguda al final del embarazo.44

Todas las exposiciones que siguen van a referirse fundamentalmente a la preeclampsia por considerar que desde el punto de vista del tratamiento las pacientes con enfermedad vascular hipertensiva requieren simplemente una vigilancia mayor durante el embarazo para descubrir precozmente la toxemia aguda si se presenta y la aplicación de los recursos hipotensores que se mencionan más adelante; cuando en ellas se presenta la toxemia aguda, el tratamiento es el mismo que se aplicaría si no hubiese existido la enfermedad vascular previa.76 El diferenciar si en cada caso concreto la toxemia aguda se presenta en un terreno vascular anteriormente sano o con hipertensión arterial previa, tiene finalidades valiosas sólo desde el punto de vista pronóstico, pero no influye de manera importante en el tratamiento inmediato de la toxemia aguda.

I. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Fisiopatología

De la misma manera que frente a cualquier problema obstétrico, el programa terapéutico en el caso de la toxemia gravídica debe tender a conseguir la salvación de la vida y de la salud de la madre y el producto de la concepción. En vista, sin embargo, de la complejidad de factores que intervienen en el problema y de la multitud de ideas que privan en la etiología y patogenia de esta complicación, se ha considerado de utilidad disociar los objetivos terapéuticos, tanto para dar mayor claridad a la exposición cuanto para fijar la atención del médico tratante, señalando una disciplina de procedimientos que consideramos básica por tratarse de una enfermedad para la que se han propuesto una enorme cantidad de recursos terapéuticos.

Teniendo en cuenta que la preeclampsia y la eclampsia son solamente grados de la misma entidad nosológica, que dentro de cada una de ellas se admiten diversos niveles de severidad y que es prácticamente imposible prevenir la aparición de la toxemia en cada caso particular, lo importante es: 1) establecer un diagnóstico oportuno de las primeras manifestaciones clínicas y 2) evitar que el proceso avance, procurando hacerlo retroceder a niveles no peligrosos hasta que ocurra la desvinculación feto-materna y se observe el retroceso natural de la enfermedad con la recuperación total de la madre.

Como quiera que la etiología del padecimiento permanece ignorada, el tratamiento sólo puede concretarse a actuar sobre los síntomas y a combatir las alteraciones fisiopatológicas que los determinan. De acuerdo con esto los objetivos terapéuticos son los siguientes:

 

l. Lograr una sedación central adecuada para evitar las crisis convulsivas o suprimirlas si se han presentado.

2. Hacer bajar la tensión arterial, producir vasodilatación y mejorar las condiciones circulatorias.

3. Aumentar la diuresis si es que está disminuida y evitar la retención de sodio y agua.

4. Corregir la hemoconcentración y normalizar el equilibrio electrolíticos.

5. Evitar secuelas permanentes en la madre e intentar razonablemente conseguir la sobrevida del feto.

 

Es sabido que las imperfecciones de los tratamientos actuales son múltiples y de ello hablan claramente las cifras de mortalidad materno-fetal que se observan aún en nuestros días. La consecución de los objetivos terapéuticos señalados no es pues posible siempre, pero el tenerlos presentes al formular el programa terapéutico en cada caso particular, evitará situaciones de confusión y anarquía que está favorecidas por la emergencia, la gravedad de los problemas y la multiplicidad de criterios y de elementos terapéuticos.

Particular importancia merece el señalar el peligro que tiene, sobre todo para los casos de toxemia grave, el exceso de tratamiento. La sobre-sedación y las manipulaciones exageradas de la paciente son factores altamente agresivos que con frecuencia dificultan la captación adecuada del estado de la enferma y en ocasiones desencadenan eventos de mayor gravedad.

 

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