Nivel de evidencia: II-3

RESUMEN

Objetivo: establecer los valores de referencia del índice de pulsatilidad de las arterias uterina y umbilical durante la segunda mitad del embarazo.

Pacientes y método: se evaluaron con ultrasonido Doppler las arterias uterina y umbilical de 2,081 embarazos con fetos con crecimiento normal entre la semana 20 y 40 de gestación. En las arterias uterinas se calculó el índice de pulsatilidad promedio (IP PROM-Ute: IP Art- Ute Izq + IP Art-Ute Der / 2) y se documentó la prevalencia de muesca protodiastólica (notch) en cada semana de gestación. En la arteria umbilical se documentó el índice de pulsatilidad (IP Art-Umb). Se determinaron los límites de normalidad para cada semana de gestación y se analizó la reproducibilidad y consistencia en las mediciones.

Resultados: los valores del índice de pulsatilidad de ambas arterias mostraron correlación inversa con la edad gestacional (IP PROM-Ute = (1.57 + -0.02) X semanas de gestación, r² = 0.07; IP Art-Umb = (1.56 + -0.02) X semanas de gestación, r² = 0.15). La prevalencia unilateral y bilateral de “notch” durante el embarazo fue del 5% (mediana, rango 3-10%) y del 17% (rango 4-23%), respectivamente. El coeficiente de correlación intraobservador para el cálculo del índice de pulsatilidad PROM-Ute fue de 0.87 (IC 95%, 0.74-0.93), el coeficiente de correlación interobservador fue de 0.78 (IC 95%, 0.59-0.88). Para el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical el coeficiente de correlación intraobservador fue de 0.97 (IC 95%, 0.93-0.98) y el coeficiente de correlación intraobservador fue de 0.94 (IC 95%, 0.88-0.97). Los intervalos de concordancia al 95% para el cálculo del índice de pulsatilidad PROM-Ute fueron de -0.27 - 0.28, con diferencia media de 0.01 (DE, 0.13) y para el cálculo del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical de -0.29 a 0.36, con diferencia media de 0.04 (DE 0.16).

Conclusión: la determinación de valores de referencia actualizados del índice de pulsatilidad de las arterias uterina y umbilical permite su aplicación en la vigilancia del embarazo normal y complicado.

Palabras clave: embarazo, arteria uterina, arteria umbilical, índice de pulsatilidad, valores de referencia, muesca protodiastólica, notch.

 

ABSTRACT

Objective: To establish the normal reference values of the pulsatility index in the uterine (UtA PI) and umbilical (UmA PI) arteries during pregnancy.

Patients and methods: A total of 2081 normal pregnancies with normal growth fetuses were evaluated with pulsed Doppler ultrasound (US) between 20 and 40 weeks of gestation (WG). Both, UtA and UmA, were located with color Doppler US and PI measured in 5 consecutive and uniform cardiac cycles. In the uterine arteries, mean PI from the left and right arteries (Mean UtAPI) was calculated and  the prevalence of unilateral or bilateral “notch” documented. Normal reference values for each gestational week were constructed, and reproducibility analyzed.

Results: There was a negative correlation between the gestational age and PI values from both arteries (Mean UtAPI = 1.57 + -0.02 X WG, r² = 0.07; PI UmA = 1.56 + -0.02 X WG, r² = 0.15). The prevalence of unilateral and bilateral “notch” in the uterine arteries was (median) 5% (range 3-10%), and 17% (range 4-23%), respectively. Reproducibility analysis for calculation of the Mean UtAPI showed an intraclass and interclass correlation coefficients of 0.87 (95% confidence intervals [CI] 0.74 - 0.93) and 0.78 (95% CI 0.59-0.88), respectively, and for UmAPI, 0.97 (95% CI 0.93-0.98) and 0.94 (95% CI 0.88-0.97), respectively. Agreement analysis between observers for the calculation of the Mean UtAPI showed a mean difference of 0.01 (SD, 0.13) (95% limits of agreement [95% LA] -0.27-0.28) and for the UmAPI mean difference of 0.04 (SD 0.16) (95% LA, -0.29 - 0.36).

Conclusion: The reference values here obtained of the mean UtA PI and UmAPI can be applied in the clinical surveillance of normal and complicated pregnancies.

Key words: pregnancy, uterine artery, umbilical artery, pulsatility index, normal reference values, notch.

La preeclampsia y la restricción en el crecimiento intrauterino son dos de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal en el mundo. La detección de estas enfermedades en la fase inicial tiene importancia significativa, ya que permite establecer medidas de prevención y vigilancia, las cuales se traducen en mejor pronóstico para la madre y el feto. El análisis de la onda de velocidad de flujo, obtenida a través del ultrasonido Doppler pulsado, es actualmente la técnica no invasora más útil en la evaluación de las circulaciones útero-placentaria y fetal, ya que es capaz de mostrar aumento en la impedancia en estas circulaciones, las cuales son producto de una invasión trofoblástica defectuosa (estado compartido por la preeclampsia y la restricción en el crecimiento intrauterino).

Se propuso que el aumento del índice de pulsatilidad, o una muesca protodiastólica (notch) en las arterias uterinas, pronostican preeclampsia temprana o restricción en el crecimiento intrauterino.¹ También, el aumento en el índice de pulsatilidad, la ausencia de flujo telediastólico o el flujo diastólico reverso en las arterias umbilicales se han utilizado para la detección y vigilancia de subgrupos de alta morbilidad y mortalidad en fetos con alteraciones del crecimiento. Sin embargo, la eficacia diagnóstica de la evaluación Doppler en ambas arterias tiene relación directa con las curvas de normalidad utilizadas, las cuales pueden afectarse por pequeñas variaciones metodológicas o por la capacidad tecnológica del equipo de ultrasonido. El resultado en la bibliografía médica son distintas curvas de referencia, las cuales muestran discretas variaciones que pueden ser relevantes para la toma de decisiones clínicas y para renovar periódicamente estas curvas. El propósito de este estudio es generar valores de referencia para el índice de pulsatilidad promedio en la arteria uterina y para el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical durante la segunda mitad de la gestación y evaluar la prevalencia unilateral y bilateral del “notch” en las arterias uterinas.

 

PACIENTES Y MÉTODOS

Se incluyeron mujeres con embarazos únicos y sin complicaciones de enero del 2003 a julio del 2005. La fecha del embarazo se estableció según la última menstruación y se confirmó o corrigió por ultrasonido durante el primer trimestre, en caso de que la diferencia fuera mayor a una semana. Todos los recién nacidos tuvieron peso normal y no padecieron alteraciones estructurales o cromosómicas. A todas las participantes se les solicitó consentimiento informado y el proyecto fue aprobado por el comité de bioética de los hospitales participantes.

Las mediciones Doppler en ambas arterias se realizaron con equipos de US ATL-HDI-5000 (Philips Medical Systems ATL, Bothell, WA, USA) y SONOLINE Antares^® (Siemens Ultrasound Division, Mountain View, CA 94043 USA), con transductores abdominales lineales-curvos de 7-4 MHz y 6-2 MHz, respectivamente. Se utilizó un filtro de pared de 73 Hz, velocidad de repetición de pulsos de 4.9 kHz e intensidad de 68 dB. Las mediciones se realizaron en ausencia de movimientos respiratorios y corporales de la madre y el feto, y con frecuencia cardiaca fetal entre 120 y 160 latidos por minuto. Los índices térmico y mecánico se mantuvieron siempre por debajo de 1. El tiempo de exploración nunca excedió los siete minutos.

Las arterias uterinas principales se localizaron con ultrasonido Doppler a color en un corte parasagital de la pelvis materna, en el cual el volumen muestra del Doppler pulsado fue colocado un centímetro por arriba del cruce con la arteria ilíaca externa. El ángulo de insonación se mantuvo siempre por debajo de 45° (figura 1). La arteria umbilical se localizó en un asa libre de cordón umbilical y el volumen muestra se colocó en todo el diámetro de la arteria. El ángulo de insonación se mantuvo lo más cercano de 0° (figura 2).

Antes de realizar el cálculo del índice de pulsatilidad, se bajó la línea de base, se disminuyó la escala hasta que la altura de la onda ocupara 75% del área de análisis y se ajustaron las ganancias. Después de estos cambios, el índice de pulsatilidad (velocidad sistólica-velocidad diastólica final/velocidad promedio durante el ciclo) se obtuvo por análisis automático del perfil de la onda vascular de flujo en cinco ciclos cardiacos uniformes. Enseguida de realizar el cálculo del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas derecha e izquierda se obtuvo el índice de pulsatilidad promedio (IP PROM-Ute). La prevalencia de notch unilateral o bilateral se documentó. Este proceso lo repitió cada operador para cálculos de reproducibilidad y consistencia.

La reproducibilidad en la medición del índice de pulsatilidad de ambas arterias se evaluó en 65 casos a través del coeficiente de correlación intraobservador e interobservador, y con el análisis de los límites de concordancia al 95% entre observadores sugerido por Bland y Altman.²

Para el análisis descriptivo se utilizaron como medida de tendencia central la mediana y como medida de dispersión los percentiles. Posteriormente, se construyeron curvas dependientes de la edad gestacional. Para realizar dichos cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Los resultados de este estudio se compararon con las curvas de referencia utilizadas habitualmente en la práctica clínica.

 

RESULTADOS

Los dos centros hospitalarios aportaron pacientes en proporciones equivalentes. Se estudiaron 2,081 embarazadas que cumplieron los criterios de inclusión. La edad materna fue de 23 años (mediana, rango 15-37 años) con edad gestacional entre 20 y 40 semanas. Se analizó la distribución de los resultados por institución participante, con la finalidad de evaluar el efecto de las altitudes a las que se encuentra cada centro;³ se encontró gran similitud entre las distribuciones. Los valores de tendencia central y de dispersión del índice de pulsatilidad PROM-Ute y del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical para cada semana de gestación se muestran en los cuadros 1 y 2. En ambas arterias, el índice de pulsatilidad mostró correlación inversa con la edad gestacional (IP PROM-Ute = (1.57 + -0.02) X semanas de gestación, r² = 0.07; IP Art-Umb = (1.56 + -0.02) X semanas de gestación, r²=0.15, figuras 3 y 4). La prevalencia unilateral o bilateral de notch durante el embarazo fue del 17% (mediana, rango 4-23%) y del 5% (rango 3-12%), respectivamente (cuadro 3).

El coeficiente de correlación intraobservador para el cálculo del índice de pulsatilidad PROM-Ute fue de 0.87 (IC 95%, 0.74-0.93) y el coeficiente de correlación interobservador de 0.78 (IC 95%, 0.59-0.88). Para el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical el coeficiente de correlación intraobservador fue de 0.97 (IC 95%, 0.93-0.98) y el coeficiente de correlación interobservador de 0.94 (IC 95%, 0.88-0.97). Los intervalos de concordancia al 95% para el cálculo del índice de pulsatilidad PROM-Ute fueron de -0.27 a 0.28, con diferencia media de 0.01 (DE 0.13). Para el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical los intervalos fueron de -0.29 a 0.36, con diferencia media de 0.04 (DE 0.16, figuras 5 y 6).

La comparación entre los valores de este estudio y los valores de referencia utilizados más frecuentemente del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical se muestran en el cuadro 4, en el cual se ve que en el límite superior existe diferencia promedio de 2.5 décimas con respecto a los valores publicados por Arduini y sus colaboradores.⁴ Esta diferencia fue prácticamente inexistente en trabajos más recientes.^5,6 Se realizó una búsqueda extensa y no se encontraron tablas con los valores percentilares del índice del pulsatilidad PROM-Ute a lo largo del embarazo con los cuales se pudieran comparar los resultados de este estudio.

 

DISCUSIÓN

Los resultados de este trabajo muestran que, durante el embarazo normal, el índice de pulsatilidad PROM-Ute de la arteria umbilical disminuye en relación inversa con la edad gestacional. Este comportamiento parece ser consecuencia de la disminución progresiva en la resistencia al flujo de la circulación útero-placentaria.

Las primeras curvas de normalidad del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical se publicaron a finales de la década de 1980.⁴ Desde entonces, los equipos de ultrasonido incrementaron su capacidad tecnológica. Al analizar nuestros valores de referencia por edad gestacional del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical se notó disminución de aproximadamente 2.5 décimas de unidad al compararlos con los obtenidos por el grupo de Arduini y sus colaboradores.⁴ Esta diferencia podría ser consecuencia de modificaciones sutiles en la técnica de medición. En este estudio todos los parámetros Doppler se ajustaron para captar, de manera óptima, las ondas sónicas de alta y baja velocidad, y coinciden con los reportados por Baschat y sus colaboradores⁵ y los de Acharya y sus colaboradores.⁶ La discriminación de las ondas sónicas de baja velocidad permite identificar con mayor precisión los flujos lentos e integrarlos al espectro del análisis. El aumento en la frecuencia de repetición de pulsos permite identificar cambios sutiles del flujo sanguíneo en relación con el tiempo.

Existen diversas curvas de normalidad del índice de pulsatilidad PROM-Ute; sin embargo, no están referidas las tablas percentilares.^7-11 Este trabajo aporta tablas percentilares del índice de pulsatilidad PROM-Ute obtenidas por vía abdominal durante el embarazo. Esto parece de especial importancia ya que la delimitación correcta de los puntos de corte es importante para establecer la conducta clínica.

Los resultados de este estudio muestran prevalencia de notch bilateral relativamente alta. Una de las explicaciones puede ser que la definición de notch fue subjetiva, como lo propusieron Bower y sus colaboradores.¹¹ Esta forma de definir al notch aumenta su prevalencia, ya que pequeñas muescas, aun con flujo diastólico muy importante, se clasifican de la misma forma que las que se acompañan de reducción en el flujo diastólico. Diversos estudios han intentado catalogar al notch unilateral o bilateral como indicador aislado para predecir preeclampsia o restricción en el crecimiento intrauterino; sin embargo, su utilidad en la identificación de estos grupos de riesgo parece aumentar cuando se combina con un índice de pulsatilidad elevado en la arteria uterina.¹

En este estudio no se encontraron diferencias en las distribuciones de datos de los dos centros participantes. Esto es de importancia significativa, ya que se ha reportado la influencia de altitudes extremas en las mediciones Doppler.³ El estudio de reproducibilidad en el cálculo del índice de pulsatilidad PROM-Ute sugiere que, a pesar de que es una valoración clínicamente aplicable y relativamente fácil de realizar, existe cierta variación en el cálculo de los resultados. Los límites de concordancia muestran que la variación entre dos observadores puede ser tan grande como de -0.27 a 0.28. Por ejemplo, si un observador toma un resultado del índice de pulsatilidad PROM-Ute de 1.3, el segundo observador puede variar de 1.03 a 1.58. Esta variabilidad, que afecta también a la arteria umbilical, está influida por parámetros fisiológicos como la frecuencia cardiaca fetal o materna y la tensión arterial sistémica. Esto puede contribuir significativamente a la diferencia de resultados que se obtienen al aplicar este método en la práctica diaria. La variabilidad puede reducirse al tomar varios ciclos y promediarlos, y disminuye los efectos que las variables fisiológicas tienen en la medición.

 

CONCLUSIÓN

Los valores de referencia del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical obtenidos en este estudio muestran disminución con respecto a los valores originalmente reportados en la década de 1980, pero son consistentes con los valores de referencia de estudios más recientes.^5,6 En cuanto al índice de pulsatilidad PROM-Ute, este trabajo aporta valores percentilares para cada edad gestacional. Conocer los límites de normalidad de ambas arterias, obtenidos con la técnica Doppler descrita, permite de manera confiable la vigilancia de embarazos normales y complicados.

 

REFERENCIAS

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4. Arduini D, Rizzo G. Normal values of Pulsatility Index from fetal vessels: a cross-sectional study on 1,556 healthy fetuses. J Perinat Med 1990;18:165-72.
5. Baschat AA, Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:124-7.
6. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen GK, Maltau JM, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:162-9.
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