Resumen

ANTECEDENTES: Se estima que 5 de cada 1000 mujeres embarazadas no inmunes pueden adquirir una infección por toxoplasma. Durante el embarazo la infección puede diseminarse al feto a través de la placenta y dar lugar a restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal, retraso mental, defectos oculares y, en los casos más severos, ceguera.

CASO CLÍNICO: Paciente de 35 años, con 13.4 semanas de embarazo. En los estudios de control prenatal se detectó la elevación de los anticuerpos anti-Toxoplasma gondii de tipo IgM, con un valor índice de 1.1 (menos de 0.5 se consideran no reactivos, entre 0.5 a 0.6 indeterminados y más de 0.6 reactivos). El reporte inicial de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii fue reactivo. Posteriormente se reportaron en 43.8 UI/mL con repetición de valores de IgM con índice de 0.3. La segunda prueba a  las dos semanas dio un valor de 38.1 UI/mL para IgG y, de nuevo, un valor índice de 0.3 (los valores de IgG menores de 1.6 se interpretan negativos, entre 1.6 a 3.0 indeterminados y mayores de 3.0 positivos). La prueba de avidez de las IgG para Toxoplasma gondii se reportó en 44.6%; es decir alto por lo que se consideró no compatible con infección aguda primaria.

CONCLUSIONES: Los estudios practicados a la paciente del caso no fueron compatibles con infección aguda primaria, por lo que no se hicieron más ensayos en el feto o la madre, y se concluyó que la toxoplasmosis reportada fue previa al embarazo. En este caso no hubo amenaza asociada para el feto por lo que no se requieren estudios futuros relacionados con los anticuerpos reportados.

PALABRAS CLAVE: Toxoplasma gondii; anticuerpos IgG; anticuerpos IgM; prueba de avidez de las IgG para Toxoplasma gondii.

Abstract

BACKGROUND: It is estimated that 5 out of every 1000 non-immune pregnant women may become infected with toxoplasma. During pregnancy, infection can spread across the placenta to the fetus, resulting in intrauterine growth restriction, fetal death, mental retardation, eye defects, and in the most severe cases, blindness.

CLINICAL CASE: 35-year-old female patient, 13.4 weeks pregnant. In prenatal control studies, elevated IgM anti-Toxoplasma gondii antibodies were detected with an index value of 1.1 (less than 0.5 is considered nonreactive, between 0.5 and 0.6 is indeterminate, and greater than 0.6 is reactive). The first report of anti-Toxoplasma gondii IgG antibodies were reactive. They were subsequently reported at 43.8 IU/mL with repeat IgM values indexed at 0.3. The second test at two weeks showed a value of 38.1 IU/mL for IgG and again an index value of 0.3 (IgG values less than 1.6 are interpreted as negative, between 1.6 and 3.0 as indeterminate and greater than 3.0 as positive). The IgG avidity test for Toxoplasma gondii was reported to be 44.6%, i.e., high enough to be considered incompatible with primary acute infection.

CONCLUSIONS: The tests performed on the case patient were not compatible with a primary acute infection, so no further testing of the fetus or mother was performed, and it was concluded that the reported toxoplasmosis was pre-pregnancy. In this case, there was no associated threat to the fetus, so no future studies related to the reported antibodies are required.

KEYWORDS: Toxoplasma Gondii; IgG antibodies; IgM antibodies; Toxoplasma gondii IgG avidity testing.

ANTECEDENTES

La toxoplasmosis congénita es consecuencia de la trasmisión fetal, por vía trasplacentaria, de Toxoplasma gondii luego de la primoinfección materna.¹ El riesgo de infección fetal es bajo en el trascurso del primer trimestre y aumenta conforme más semanas de gestación se acumulan, pero con menor gravedad.²

El diagnóstico de infección en la madre se establece mediante la demostración de seroconversión o ante la coexistencia de anticuerpos IgM positivos o IgG de baja avidez.³ Posterior al diagnóstico de infección en la madre, el diagnóstico de infección en el feto se establece mediante una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido amniótico obtenido a partir de la semana 18 de gestación.⁴ Si la prueba resulta positiva debe iniciarse el tratamiento de la embarazada. Si bien la mayoría de los infectados al nacimiento son asintomáticos, incluso 80% pueden resultar con secuelas visuales o neurológicas durante la infancia y adolescencia.⁴

Establecer el diagnóstico neonatal es un proceso complejo porque los anticuerpos IgM e IgA y la PCR en sangre y líquido cefalorraquídeo pueden dar resultados falsos negativos. En estos casos, el diagnóstico puede establecerse con base en la comprobación de un ascenso significativo de los anticuerpos IgG o su persistencia después del año de vida.² Si la PCR se reporta positiva en sangre y líquido cefalorraquídeo o ascenso de anticuerpos IgG en el feto se indica tratamiento para evitar secuelas asociadas con la infección por Toxoplasma gondii.⁵

La toxoplasmosis congénita es una enfermedad susceptible de prevención mediante el cribado pregestacional y la adopción de medidas de profilaxis primaria en las embarazadas seronegativas.²

El objetivo de reportar el caso y revisar la bibliografía es analizar un enfoque diagnóstico y terapéutico ante un resultado anómalo de IgM contra Toxoplasma gondii como parte de los estudios de control prenatal; además, definir el diagnóstico de infección aguda primaria y de infección previa.

CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, con 13.4 semanas del primer embarazo, sin antecedentes patológicos relevantes. En los estudios de control prenatal se detectó la elevación de los anticuerpos anti -Toxoplasma gondii de tipo IgM, con un valor índice de 1.1 (las concentraciones menores de 0.5 se consideran no reactivas, entre 0.5 a 0.6 indeterminadas y  mayores de 0.6 reactivas).

Las pruebas posteriores de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii se reportaron con 43.8 UI/mL y se repitieron los valores de IgM, con un valor índice de 0.3. La segunda prueba practicada a las dos semanas reportó un valor de 38.1 UI/mL para IgG y, de nuevo, un valor índice de 0.3 (los valores de IgG menores de 1.6 se interpretan como negativos, entre 1.6 a 3.0 indeterminados y mayores de 3.0 positivos).

El reporte de la prueba de avidez de las IgG fue de 44.6%; es decir, alta y no compatible con el diagnóstico de infección aguda primaria. Se considera avidez baja un valor inferior a 20%, avidez intermedia entre 20 y 30% y alta cuando es superior o igual al 30%; por ello no se practicó el estudio de PCR en líquido amniótico.

Durante el seguimiento del control prenatal y nacimiento, el embarazo trascurrió sin complicaciones. Los ultrasonidos y los exámenes de laboratorio de la paciente se reportaron sin alteraciones en todas las citas de control; el hijo nació sano y a término. En la exploración del recién nacido vivo se encontró que la talla y el peso eran adecuados para las semanas de gestación. El tamiz auditivo, visual y metabólico se informó sin alteraciones. La madre y el recién nacido se dieron de alta del hospital y en el seguimiento de 14 meses no se registraron alteraciones.

DISCUSIÓN

El riesgo de trasmisión de Toxoplasma gondii a la madre y su hijo durante el embarazo es mucho mayor en mujeres expuestas a la infección primaria por T gondii (toxoplasmosis) después de la concepción en comparación con quienes estuvieron expuestas a la infección antes de la concepción. La infección aguda por T gondii durante el primer trimestre del embarazo adquiere una importancia crítica debido a las graves implicaciones potenciales para el feto. A pesar de la decisiva necesidad de detección temprana y precisa de la infección materna en el embarazo, el médico se enfrenta a desafíos en el ámbito de la evaluación serológica de esta enfermedad. La carencia de conocimiento del personal médico acerca de esta afección y la limitada utilización de pruebas de laboratorio, incluida la prueba de avidez, suscitan inquietudes de relevancia.⁶

La detección de toxoplasma IgM (toxo IgM) es un indicador sensible de toxoplasmosis primaria, pero la especificidad del indicador es baja porque, a veces, los anticuerpos IgM naturales reaccionan con los antígenos de toxoplasma en ausencia de la infección, generando reportes falsos positivos.⁷ Cada vez se utilizan más equipos comerciales para la detección de anticuerpos IgM de toxoplasma.⁸

Es importante comprender los patrones de detección de las inmunoglobulinas IgG e IgM en relación con la infección por el parásito. La IgG suele detectarse luego de dos semanas posteriores a la infección y continúa durante toda la vida. Su coexistencia indica, principalmente, que ha habido una exposición previa al parásito, pero no permite diferenciar si la infección es reciente o pasada.

Los anticuerpos IgM tienden a volverse positivos aproximadamente una semana después de la infección, con un pico en sus concentraciones alrededor de un mes después de la infección, seguido de una disminución gradual. Es importante destacar que los anticuerpos IgM pueden permanecer positivos durante varios años después de la infección primaria, lo que puede dificultar el diagnóstico de una enfermedad aguda. Por lo tanto, la IgM positiva no siempre indica una infección reciente y, en algunos casos, puede llevar a confusiones en el diagnóstico. Gran parte de los reportes positivos de la prueba de anticuerpos IgM se obtienen en mujeres embarazadas que se infectaron en el pasado más lejano y más allá del periodo de riesgo fetal. Estas pacientes están crónicamente infectadas.⁹

Estos patrones de respuesta inmunológica subrayan la importancia de considerar cuidadosamente los reportes de las pruebas serológicas y complementarlos con otros enfoques diagnósticos, sobre todo en situaciones clínicas en las que es necesario determinar si la infección es reciente o pasada para tomar decisiones terapéuticas adecuadas.

Los reportes falsos positivos o falsos negativos para anticuerpos específicos de toxoplasma IgM resaltan la importancia de las pruebas confirmatorias.³

Para lo anterior, se desarrolló la prueba de avidez, con el propósito de discernir entre infecciones recientes y pasadas.¹⁰ Este análisis se basa en incremento de la fuerza de enlace entre el anticuerpo específico y el antígeno. El resultado se expresa en un índice de avidez que permite clasificar las muestras en baja avidez, indicativa de una infección aguda con un índice de avidez menor a 0.2, o de alta avidez con un índice superior a 0.25, con exclusión de la posibilidad de infección primaria en las últimas 16 semanas. Este enfoque es esencial para una evaluación precisa de la infección y la toma de decisiones clínicas apropiadas.⁵

El cribado serológico sistemático de anticuerpos IgG e IgM de T. gondii en todas las mujeres embarazadas tan temprano como sea posible (idealmente durante el primer trimestre) y en mujeres seronegativas cada mes o trimestre posterior es lo óptimo. El cribado permite la detección de la seroconversión y el inicio temprano del tratamiento. La detección (y cuantificación) de anticuerpos contra T. gondii en suero se utiliza para establecer si una mujer embarazada ha sido infectada y, de ser así, para determinar si la infección se adquirió recientemente o en el pasado distante. Si los resultados de las pruebas serológicas sugieren una infección adquirida recientemente, se hace un esfuerzo para determinar si la infección quizá se adquirió durante el embarazo o poco antes de la concepción.⁹

En la Figura 1 se muestra de manera práctica la forma de interpretar los resultados obtenidos en las pruebas serológicas para establecer el diagnóstico en la madre.

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de las mujeres embarazadas han reducido las tasas de trasmisión fetal y, en consecuencia, los casos de infección intrauterina.¹¹

La toxoplasmosis congénita es la consecuencia de la trasmisión fetal por vía trasplacentaria de Toxoplasma gondii luego de la primoinfección de la madre.² El riesgo de infección por T. gondii al feto se incrementa conforme más semanas de embarazo trascurren a la infección primaria de la madre, mientras que las consecuencias en el feto son más severas cuando la infección es más cercana a la concepción.⁶ La placenta evoluciona, progresivamente, de una estructura hemodicorial en el primer trimestre a una estructura hemomonocorial durante las últimas etapas del embarazo, facilitando la capacidad de los parásitos para cruzar trofoblastos. Por lo tanto, la condición específica de la placenta durante el embarazo facilita, en gran medida, la propagación de T. gondii.¹²

La mayoría de los recién nacidos con infecciones adquiridas congénitas con T. gondii son asintomáticos; sin embargo, las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis aparecen más tarde en la vida.¹³ Los niños con toxoplasmosis congénita pueden tener varias manifestaciones clínicas, incluidas: hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, microcefalia y coriorretinitis.¹⁴ También se ha demostrado que la infección congénita da lugar a calcificaciones intracraneales en el 9.5% de los lactantes identificados por los programas de cribado prenatal y en el 21.7% de los lactantes identificados por los programas posnatales. Otras manifestaciones de la enfermedad congénita incluyen hidrocefalia y retraso psicomotor y mental. En pacientes inmunocomprometidos, incluidos quienes tienen trasplante de órganos, SIDA y cáncer, y quienes toman medicamentos inmunosupresores. La toxoplasmosis reactivada y no tratada tiene una alta tasa de mortalidad.¹⁵ Es la infección parasitaria, trasmitida por los alimentos, más común que requiere hospitalización.¹⁴ T. gondii es un patógeno prioritario de categoría B conforme a la clasificación de los National Institutes of Health, Bethesda, EUA.²

La trasmisión de T. gondii ocurre, principalmente, por la ingestión de ooquistes parásitos arrojados por gatos o por el consumo de quistes tisulares en la carne de animales infectados. El parásito puede atravesar la placenta de una mujer infectada y puede infectar al feto congénitamente.¹⁶ La prevención de la infección por T. gondii depende de evitar el organismo en las heces de los gatos, el suelo, el agua y los alimentos, incluida la carne poco cocida.¹⁷

Es importante que las amas de casa adquieran conocimientos y prácticas higiénicas correctas que impidan la trasmisión de la infección por T. gondii entre los miembros de su familia. Por lo tanto, un ama de casa es de suma importancia en la prevención de infecciones, sobre todo las trasmitidas por alimentos y agua al entorno familiar.¹⁸ La infección puede ocurrir, incluso, en mujeres embarazadas sin antecedentes de enfermedad durante la gestación o exposición a carne cruda o gatos. Pocas veces es posible identificar alguna fuente potencial de infección en madres de niños con toxoplasmosis congénita.¹⁹

La decisión de practicar pruebas serológicas para Toxoplasma gondii durante el embarazo no debe basarse solo en criterios clínicos o epidemiológicos.¹⁹ La detección sistemática de anticuerpos IgG e IgM para T. gondii en todas las mujeres embarazadas, de preferencia durante el primer trimestre, y en mujeres seronegativas cada mes o trimestre posterior, es la opción óptima.

CONCLUSIONES

Los estudios practicados a la paciente del caso no fueron compatibles con infección aguda primaria, por lo que no se hicieron más ensayos en el feto o la madre, y se concluyó que la toxoplasmosis reportada fue previa al embarazo. En este caso no hubo amenaza asociada para el feto por lo que no se requieren estudios futuros relacionados con los anticuerpos reportados.

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