Resumen

ANTECEDENTES: El evento vascular cerebral es inhabitual, pero con elevada morbilidad y mortalidad en el embarazo. El tipo hemorrágico es la forma clínica más frecuente y causa principal de preeclampsia, seguido de malformación arteriovenosa y aneurisma. Son factores relevantes para el pronóstico: la condición de salud de la madre, la causa y las semanas de embarazo.

CASO CLÍNICO: Paciente de 35 años, con 35 semanas de embarazo, hipertensión arterial gestacional tratada irregularmente, con crisis hipertensiva y preeclampsia. A su ingreso al hospital se encontró con ptosis palpebral derecha, hemiparesia derecha y anisocoria. Se diagnosticó: evento vascular cerebral hemorrágico por neuroimagen que requirió tratamiento quirúrgico y atención en cuidados intensivos obstétricos, con posterior evolución satisfactoria y mínimas secuelas.

CONCLUSIONES: El evento vascular cerebral hemorrágico supone un aumento de la morbilidad y mortalidad para la madre y el feto. El pronóstico depende del diagnóstico y tratamiento oportuno. Es importante que la atención de estas pacientes sea en unidades de tercer nivel para que reciban el tratamiento multidisciplinario apropiado.

PALABRAS CLAVE: Preeclampsia; anisocoria; crisis hipertensiva; unidad de cuidados intensivos; embarazo; diagnóstico temprano; neuroimagen.

Abstract

BACKGROUND: Cerebral vascular events in pregnancy are uncommon but associated with high morbidity and mortality. The hemorrhagic type is the most common clinical presentation and the main cause of pre-eclampsia, followed by arteriovenous malformations and aneurysms. The prognosis depends on the mother's health, the cause and the number of weeks of pregnancy.

CLINICAL CASE: 35-year-old female patient, 35 weeks pregnant, with irregularly treated arterial hypertension of pregnancy, with hypertensive crisis and pre-eclampsia. On admission to the hospital she was found to have right palpebral ptosis, right hemiparesis and anisocoria. The diagnosis was made: hemorrhagic cerebral vascular event by neuroimaging, requiring surgical treatment and care in the obstetric intensive care unit, with subsequent satisfactory evolution and minimal sequelae.

CONCLUSIONS: Hemorrhagic cerebral vascular event is associated with increased maternal and fetal morbidity and mortality. Prognosis depends on early diagnosis and treatment. It is important that these patients receive care in tertiary care units to ensure appropriate multidisciplinary management.

KEYWORDS: Pre-Eclampsia; Anisocoria; Hypertensive crisis; Intensive Care Units; Pregnancy; Early diagnosis; Neuroimaging.

ANTECEDENTES

El evento vascular cerebral es infrecuente pero potencialmente mortal en mujeres embarazadas. Se trata de un déficit neurológico atribuido a una lesión focal aguda del sistema nervioso central, secundario a una causa vascular.¹ Las complicaciones agudas asociadas representan un problema grave que puede conducir a la muerte de la madre, además de la alta morbilidad relacionada.²

El 18% de los accidentes cerebrovasculares que ocurren en mujeres jóvenes están relacionados con el embarazo. Los eventos vasculares cerebrales que sobrevienen durante la gestación pueden implicar procesos fisiopatológicos específicos, entre ellos: fenómenos embólicos o disfunción endotelial y causas comunes que, simplemente, se favorecen por el contexto del embarazo. La atención de la paciente embarazada con accidente cerebrovascular debe ser multidisciplinaria e incluir la participación de un neurocirujano.³

El evento vascular cerebral en la embarazada es un diagnóstico poco frecuente que debe tomar en cuenta sus factores de riesgo, que pueden identificarse en las consultas prenatales para asegurar la referencia oportuna y permitir un enfoque multidisciplinario con el propósito de mejorar el pronóstico. El propósito de reportar casos como el aquí comunicado es exponer la forma de manifestación clínica en las embarazadas y ser de utilidad en la conducción de casos semejantes.

CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, sin antecedentes patológicos relevantes; cuatro embarazos, tres partos, con 35 semanas de gestación, con diagnóstico de hipertensión arterial gestacional a partir de las 20 semanas tratada con 500 mg de alfametildopa cada 8 horas, con apego irregular.

Acudió a un medio privado debido a una cefalea occipital, pulsátil, persistente, intensidad 10-10 en la escala análoga del dolor, con parestesias en los miembros superiores, de 24 horas de evolución, tensión arterial de 150-100 mmHg tratada con 500 mg de alfametildopa. A las 12 horas siguientes las cifras de tensión arterial se incrementaron a 180-100 mmHg. A su traslado al servicio de Urgencias los valores se encontraron en 170-120 mmHg, con bradicardia (frecuencia cardiaca de 44 lpm), frecuencia respiratoria de 22 de lpm, saturación de oxígeno 91%. Se indicaron 5 mg de hidralazina y 30 mg de nifedipino de acción prolongada. Se activó el código mater. La paciente permaneció despierta, con escala de coma de Glasgow de 12 puntos (ocular 3 puntos, verbal 4 puntos, motor 5 puntos), ptosis palpebral derecha, hemiparesia derecha y anisocoria (la pupila derecha con 6 mm y la izquierda con 3 mm), sin respuesta al estímulo luminoso pupilar derecho. En la exploración se encontró un feto único vivo, con 4 cm de dilatación cervical y 60% de borramiento.

Ante el deterioro neurológico progresivo y hallazgos en la exploración física se indicó una tomografía axial computada simple de cráneo para poder establecer el diagnóstico diferencial entre evento vascular cerebral hemorrágico e isquémico y decidir el tratamiento neuroquirúrgico (Figura 1 y 2). La TAC reporó hemorragia subaracnoidea Fisher III e hidrocefalia supratentorial. De inmediato se trasladó al quirófano para finalizar el embarazo mediante cesárea, con anestesia general balanceada. Se obtuvo una recién nacida de 1515 gramos, Capurro de 35 semanas, Apgar 8-9. El sangrado calculado fue de 700 mL. La recién nacida se trasladó a la unidad de cuidados intensivos neonatales por prematurez y bajo peso al nacimiento. El neurocirujano practicó la ventriculostomía en un segundo tiempo quirúrgico, con hallazgos de líquido cefalorraquídeo, con tinte hemático a presión elevada, con presión de apertura de 35 mmHg. Se colocó un sistema de drenaje de ventriculostomía derecho con succión continua.

En la unidad de cuidados intensivos obstétricos se inició tratamiento con 60 mg de nimodipino cada 4 h y 100 mg de difenilhidantoína cada 8 h. Enseguida de reunir los reportes de los exámenes de laboratorio (Cuadro 1) se integró el diagnóstico de microangiopatía trombótica, con hemólisis intravascular. Al segundo día de estancia la cuantificación de proteínas en orina se reportó con 7.6 g en 24 horas; con lo anterior se corroboró el diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad.

Durante el tercer día de estancia continúo con cuidados neurocríticos y sedación, sin cambios en su evolución. Al completar las 72 horas se decidió realizar una ventana neurológica y el cierre del sistema de drenaje de la ventriculostomía y continuar con la dosis de nimodipino. Ante la persistencia de la hemiplejia fasciocorporal derecha, anisocoria con pupila midriática derecha (5 mm) y miosis izquierda pontina (1 mm), hiporreflécticas, se retiró el sistema de ventriculostomía. En los siguientes 30 minutos tuvo respiración anormal asociada con probable apnea central (respiración de Cheyne-Stokes), con persistencia de la anisocoria, con pupilas divergentes. La sedación se prolongó 48 h más. La tomografía de control (Figuras 3 y 4) efectuada siete días posteriores a su ingreso reportó: hemorragia subaracnoidea, irrupción ventricular Fisher IV, hidrocefalia leve. Por lo anterior se le indicaron 250 mg de acetazolamida cada 12 h y se programó para derivación ventrículo-atrial. Al decimotercer día se decidió la traqueostomía y tres días después la colocación de una sonda de gastrostomía. La resonancia magnética contrastada de cráneo (Figura 5) del día 18 descartó la malformación arteriovenosa y aneurisma y se confirmó el síndrome de preeclampsia, como causa principal del evento vascular cerebral. El día 21 se colocó una válvula de derivación ventrículo-atrial derecha, y se suspendió el nimodipino. El día 23 la paciente experimentó una crisis convulsiva focal por lo que se suspendió la difenilhidantoína y se iniciaron 200 mg de carbamazepina cada 12 h. El día 27 se dio el alta de cuidados intensivos por mejoría del estado neurológico, con cifras de tensión arterial media de 95-105 mmHg, en control con 40 mg de telmisartán cada 12 h. Sin datos de cráneo hipertensivo la paciente se trasladó a la unidad de segundo nivel para continuar su rehabilitación. El lactante, luego de permanecer tres meses en la unidad de neonatología también se dio de alta por buena evolución.

El seguimiento se continuó en la consulta externa del servicio de Neurocirugía a los 2, 4 y 8 meses (Figura 6), sin deterioro cognitivo, con recuperación motora y sensibilidad completa en las extremidades superiores y recuperación parcial en las extremidades inferiores, con adecuado control hipertensivo por lo que se decidió su alta. En la consulta externa de Pediatría se encontró adecuado crecimiento y desarrollo del lactante y continuó en seguimiento en el segundo nivel de atención a los 6 meses.

DISCUSIÓN

El evento vascular cerebral hemorrágico es un diagnóstico poco frecuente, a pesar de que en la embarazada es de alto riesgo. En la paciente del caso el diagnóstico se estableció tardíamente por los síntomas y evolución que se relacionaron con los factores de riesgo y el estudio de imagen. Sin embargo, al no contar con equipo de resonancia magnética, el diagnóstico diferencial etiológico (preeclampsia, malformación arteriovenosa, rotura de aneurisma) se demoró hasta contar con las condiciones clínicas para practicarlo en un medio externo, lo que influyó en las decisiones terapéuticas y en el pronóstico de las pacientes (madre e hija).

De acuerdo con la American Heart Association el evento vascular cerebral es isquémico o hemorrágico, este último definido como una hemorragia intracerebral no traumática o subaracnoidea.⁴ De acuerdo con la bibliografía, se ha estimado que el evento vascular cerebral afecta a 30 de cada 100,000 embarazadas, alrededor de tres veces más que el observado en la población general de adultos jóvenes, y se asocia mayor mortalidad.⁵ A pesar del diagnóstico tardío, la evolución del feto y de la madre fue favorable, con escasas secuelas motoras en la madre.

El evento vascular cerebral hemorrágico es la forma más frecuente de manifestación en el embarazo; el mayor riesgo observado es en el tercer trimestre y posparto (reportado hasta nueve veces), que representan 40 y 50%, respectivamente.⁶ Se han identificado diversos factores de riesgo, entre ellos: la edad avanzada, raza afroamericana, trastornos hipertensivos asociados con el embarazo, cardiopatía valvular, enfermedad de células falciformes, cesárea, infecciones, migraña y estados protrombóticos, especialmente la preeclampsia y la eclampsia son los factores de riesgo más relevantes.⁷ En la paciente del caso los principales factores de riesgo identificados fueron la edad y el estado hipertensivo asociado al embarazo.

La causa principal de la hemorragia intracraneal durante el embarazo y puerperio es la preeclampsia-eclampsia y la segunda más común la ruptura de una malformación arterio-venosa. La ruptura de los aneurismas intracraneales es la causa predominante de hemorragia subaracnoidea durante el embarazo.⁸ En el estudio de neuroimagen de control se descartaron la malformación arteriovenosa y el aneurisma.

El objetivo del tratamiento durante la fase aguda es garantizar la supervivencia a la lesión inicial y prevenir una lesión cerebral secundaria. El 50% de las muertes en el trascurso de la fase aguda (primeras 24 a 48 horas después del inicio del evento) se deben a que los hematomas pueden expandirse en un 40% en las primeras horas.⁹ Los estudios de imagen pueden ayudar a diagnosticar el evento vascular cerebral agudo, identificar su causa y determinar las estrategias óptimas de tratamiento.¹⁰ Entre los estudios de imagen, la tomografía computada sin contraste es la de elección, aunque deben practicarse otros estudios complementarios para descartar otras causas.¹¹

CONCLUSIONES

El evento vascular cerebral hemorrágico es el tipo más común asociado con el embarazo, sobre todo hacia su final, porque supone un aumento de la morbilidad y mortalidad para la madre y el feto. El síndrome de preeclampsia es la causa principal. El pronóstico se basa en el diagnóstico y tratamiento oportuno; la mayor mortalidad se registra en las primeras 24 horas. Es importante el reconocimiento de factores de riesgo en el control prenatal y la referencia oportuna a unidades de tercer nivel, al sospecharse esta afección para la atención multidisciplinaria apropiada (Ginecoobstetricia, Medicina materno fetal, Neonatología, Neurocirugía, Medicina crítica).

REFERENCIAS

1. Katsafanas C, Bushnell C. Pregnancy and stroke risk in women. Neurobiol Dis 2022; 169: 105735.  https://doi.org/10.1016/j.nbd.2022.105735
2. Ijäs P. Trends in the Incidence and Risk Factors of Pregnancy-Associated Stroke. Front Neurol 2022; 13: 833215. https://doi.org/10.3389/fneur.2022.833215
3. Yger M, Weisenburger-Lile D, Alamowitch S. Cerebrovascular events during pregnancy and puerperium. Rev Neurol (Paris) 2021; 177 (3): 203-14. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2021.02.001
4. Pigretti SG, Alet MJ, Mamani CE, Alonzo C, Aguilar M, Álvarez HJ, et al. Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo. Medicina (Buenos Aires) 2019;  79 (Supl. 2): 1-46. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802019000400001&lng=es&nrm=iso
5. Ladhani NNN, Swartz RH, Foley N, Nerenberg K, Smith EE, Gubitz G, et al. Canadian Stroke Best Practice Consensus Statement: Acute Stroke Management during pregnancy. Int J Stroke 2018; 13 (7): 743-58. https://doi.org/10.1177/1747493018786617
6. Miller EC, Leffert L. Stroke in Pregnancy: A Focused Update. Anesth Analg 2020; 130 (4): 1085-96. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004203
7. Zambrano MD, Miller EC. Maternal Stroke: an Update. Curr Atheroscler Rep 2019; 21 (9): 33. https://doi.org/10.1007/s11883-019-0798-2
8. Santos M, de Sousa DA. Cerebrovascular disease in pregnancy and postpartum. Curr Opin Neurol 2022; 35 (1): 31-38. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000001005
9. Elgendy IY, Gad MM, Mahmoud AN, Keeley EC, Pepine CJ. Acute Stroke During Pregnancy and Puerperium. J Am Coll Cardiol 2020; 75 (2): 180-90. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.10.056
10. Cordonnier C, Demchuk A, Ziai W, Anderson CS. Intracerebral haemorrhage: current approaches to acute management. Lancet 2018; 392 (10154): 1257-68. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31878-6
11. Meeks JR, Bambhroliya AB, Alex KM, Sheth SA, Savitz SI, Miller EC, et al. Association of primary intracerebral hemorrhage with pregnancy and the postpartum period. JAMA Netw Open 2020; 3 (4): e202769. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.2769