Resumen

ANTECEDENTES: En México, en el 2021, se registraron 215 casos de mielomeningocele; es decir, una incidencia de 11.03 casos por cada 100,000 recién nacidos vivos. La mayoría de los afectados padece disfunción vesical que amerita una intervención quirúrgica para la ileocistoplastia y apendicovesicostomía de Mitrofanoff.

CASO CLÍNICO: Paciente de 21 años, primigesta, sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Antecedentes patológicos: mielomeningocele tratado mediante intervención quirúrgica a los tres días de vida e incontinencia urinaria resistente al tratamiento médico. Se le practicó una cistoplastia de aumento que requirió reintervención a los 12 años, por persistencia de la incontinencia urinaria. Durante la evolución del embarazo tuvo una inductoconducción fallida que requirió cesárea de urgencia. Debido a los cambios anatómicos se decidió el acceso supraumbilical, que resultó exitoso desde la perspectiva obstétrica y urológica, sin lesiones a las estructuras adyacentes.

CONCLUSIÓN: Las cirugías practicadas durante la infancia, sobre todo las que modifican las estructuras anatómicas pélvico-abdominales, cambian la percepción de los riesgos y métodos para la finalización del embarazo. La mayor parte de las guías ginecobstétricas indican que la vía de finalización no depende, en gran parte, de las afecciones concomitantes, sino de la indicación obstétrica. Si bien inicialmente se considera al parto como lo más apto para evitar lesiones de la vía genitourinaria modificada, en caso de una urgencia o falla en el plan de nacimiento se cambia la vía de finalización.

PALABRAS CLAVE: Mitrofanoff; vejiga urinaria; cesárea; meningomielocele; apéndice; adulto joven; incontinencia urinaria; cistostomía; México.

Abstract

BACKGROUND: In Mexico, 215 cases of myelomeningocele were reported in 2021, an incidence of 11.03 cases per 100,000 live births. Most of those affected suffer from bladder dysfunction, which warrants surgical intervention for ileocystoplasty and Mitrofanoff appendicovesicostomy.

CLINICAL CASE: 21-year-old female patient, primigravida, with no significant heredofamilial history. Pathologic history: Myelomeningocele treated surgically at three days of age and urinary incontinence refractory to medical treatment. She underwent an augmentation cystoplasty which had to be repeated at the age of 12 due to persistent urinary incontinence. During pregnancy, she had a failed induction of pregnancy requiring emergency cesarean section. Due to the anatomical changes, a supraumbilical approach was chosen, which was successful from an obstetrical and urological point of view without injury to adjacent structures.

CONCLUSION: Surgeries performed during childhood, especially those that modify pelvic-abdominal anatomical structures, change the perception of risks and methods of termination of pregnancy. Most gynecobstetric guidelines indicate that the route of abortion is largely dependent on the obstetric indication rather than the concomitant conditions. Although delivery is initially considered the most appropriate way to avoid injury to the genitourinary tract, it is not always the most appropriate.

KEYWORDS: Mitrofanoff; Urinary bladder; Cesarean section; Meningomyelocele; Appendix; Youn adult; Urinary incontinence; Cystostomy; Mexico.

ANTECEDENTES

El mielomeningocele forma parte de los defectos del tubo neural; se origina debido a un cierre anormal de los pliegues neurales que ocurre en la tercera y cuarta semanas de desarrollo embrionario.¹ La característica más sobresaliente es la proyección de las meninges y médula espinal por los arcos vertebrales que se encuentran abiertos, con la probabilidad de provocar una parálisis de por vida. Los pacientes con mielomeningocele pueden encontrarse, incluso, con cierto grado de discapacidad intelectual, limitaciones en el funcionamiento intestinal, de la vejiga y alteraciones ortopédicas.²

En México, en el 2021, se registraron 1574 casos de defectos de tubo neural, de los que 215 se trataron de mielomeningocele, con una incidencia de 11.03 casos por cada 100 mil recién nacidos vivos.³

La mayoría de los pacientes con mielomeningocele tiene disfunción vesical debido a alteraciones en el vaciamiento de la orina, como consecuencia de la lesión en la médula espinal. Las complicaciones de esta incontinencia urinaria implican mayor riesgo de infección de vías urinarias y de lesión renal.⁴

Las opciones de tratamiento quirúrgico son complejas e incluyen la ileocistoplastia y apendicovesicostomía.⁵

La técnica de Mitrofanoff, introducida por Paul Mitrofanoff en 1980, consiste en la formación de un mecanismo valvular continente para lograr un cateterismo limpio e intermitente a través de la cicatriz umbilical (Figura 1). Este sistema ha modificado la calidad de vida de las pacientes con disfunción vesical severa.⁶

Una de las preguntas fundamentales de las pacientes con necesidad de esta intervención se relaciona con el pronóstico reproductivo, posibles complicaciones durante el embarazo y cómo finalizará éste.⁶

En relación con las complicaciones durante el embarazo, la que con más frecuencia se asocia es la infección de vías urinarias, sobre todo en fases avanzadas del embarazo.⁶ Más del 80% de las pacientes con derivación urinaria hacia segmentos intestinales tienen aumento de la incidencia de bacteriuria asintomática, por lo que parece prudente el control con urocultivos mensuales y antibiótico profiláctico a partir de las 20 semanas de embarazo.⁶ Del 20 al 30% de estas pacientes resultan con pielonefritis aguda, que puede ser causa de parto prematuro o de bajo peso al nacer.¹³

Además, también se observa mayor frecuencia de retenciones urinarias.⁶ Barret y colaboradores propusieron que la causa de la obstrucción varía con el tipo de derivación urinaria. En pacientes con conductos ileales, la elevación y compresión por el útero en crecimiento puede favorecer la obstrucción del flujo de salida, mientras que en las mujeres con ureterosigmoidostomía, las compresiones ureterales secundarias a la expansión del útero son causa de la dilatación de la vía urinaria superior.¹³ También existe dificultad en el autosondaje, por el efecto compresivo que puede generar el útero grávido sobre el estoma, sobre todo si éste tiene se localiza en la fosa ilíaca derecha, en lugar del sitio umbilical.^6,12 En la mayoría de los casos la solución es el sondaje permanente hasta el final del embarazo.⁶

Otra de las complicaciones asociadas es la preeclampsia, secundaria al daño de la función renal preexistente, como posible factor de riesgo.¹⁴

A pesar de la atención médica interdisciplinaria, el embarazo y el parto siguen siendo un reto en pacientes con derivación urinaria.¹³ Si bien en gran parte de la bibliografía se reporta que la mayoría de los autores favorecen la cesárea electiva, aún no se dispone de unificación en los criterios para la finalización del embarazo.

A menudo, los esfínteres urinarios artificiales son un riesgo particular para el parto, en particular si será instrumentado pues puede haber lesiones vesicales o vaginales y aumento del riesgo a posteriori de padecer prolapso de órganos pélvicos.^6,12

De acuerdo con las revisiones de expertos, el parto puede ser razonable dependiendo de la enfermedad subyacente y el tipo de derivación.¹³ La revisión de Bey y coautores demostró que el parto en mujeres con reconstrucción de la vía urinaria inferior es factible y, de hecho, se recomienda antes que la cesárea.¹² La anatomía alterada y el antecedente de múltiples operaciones con adherencias consecutivas pueden conducir a mayor incidencia de lesiones intraoperatorias, como la transección ureteral o la formación de fístula. Pese a que muchos especialistas optan por la cesárea electiva para la protección de la integridad del piso pélvico y disminuir el riesgo de incontinencia urinaria, no hay datos empíricos ni evidencia que apoye la hipótesis de practicar estrictamente una cesárea.

Si en pacientes con cistoplastia de aumento es necesaria una cesárea, se recomienda hacer una incisión abdominal en la línea media, después de un estoma de Mitrofanoff y otra uterina media alta, con diatermia, para reducir el riesgo de daño a la cistoplastia que pueda estirarse verticalmente.^12,13

CASO CLINICO

Paciente de 21 años, primigesta, sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Antecedentes personales patológicos: mielomeningocele, operado a los tres días de vida, incontinencia urinaria resistente al tratamiento médico. Se le practicó una cistoplastia de aumento que requirió reintervención a los 12 años, por persistencia de la incontinencia urinaria. Se hicieron el cierre del cuello vesical y la apendicovesicostomía de Mitrofanoff. Figura 2

Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 12 años, ritmo regular 28 x 5, embarazo en evolución; fecha de la última mensuatruación: 12 de mayo del 2020.

Acudió por primera vez al Hospital de la Mujer de Aguascalientes con 8 semanas de embarazo, determinadas por amenorrea, referida del primer nivel por antecedente de apendicovesicostomía de Mitrofanoff. En el interrogatorio inicial refirió el sondeo intermitente a través del estoma umbilical, con mala técnica aséptica, con uso de una sonda por semana. Se le explicó la técnica del sondeo y se solicitaron estudios prenatales y urocultivo. La ecografía reportó un feto único vivo, con longitud craneocaudal de 44 mm para 11.1 semanas de gestación, con frecuencia cardiaca de 159 lpm.

En la siguiente consulta, a las 15.3 semanas de embarazo, los estudios de laboratorio reportaron: grupo Rh O+, hemoglobina 12.4 g/dL, Cr 0.6, VIH negativo, VDRL negativo. Urocultivo: más de 100,000 UFC/mL de Proteus mirabilis, antibiograma sensible a amoxicilina-ácido clavulánico.

Se le indicó tratamiento con amoxicilina. En la siguiente consulta el urocultivo reportó 100, 000 UFC/mL de Escherichia coli, sensible a nitrofurantoína; se inició el tratamiento.

A las 22 semanas de embarazo la evolución trascurrió con normalidad, con urocultivos negativos de control en cada consulta consecutiva.

Acudió a 12 consultas al servicio de embarazo de alto riesgo, sin complicaciones aparentes.

A las 39.1 semanas de embarazo se indujo el trabajo de parto a fin de mantener estricto control del desencadenamiento del parto vaginal, pero sin una evolución favorable. Por lo anterior se decidió la finalización del embarazo por vía abdominal, mediante inductoconducción fallida. Se interconsultó con los especialistas en Urología quienes no manifestaron contraindicación para la cesárea.

Antes de iniciar el procedimiento previo se practicó un sondaje transumbilical para vaciamiento vesical. Posteriormente se hizo una incisión media supraumbilical, se accedió a la cavidad y se realizó la histerotomía corporal anterior. La recién nacida pesó 3400 g, Apgar 9-9. El procedimiento quirúrgico trascurrió sin complicaciones (Figura 4), durante el mismo se practicó la salpingoclasia bilateral, como método de planificación familiar definitivo.

Puesto que en el puerperio inmediato la paciente evolucionó satisfactoriamente, se dio de alta del servicio sin complicaciones, con seguimiento en la consulta externa a los 10 días para retiro de puntos. La cicatrización de la herida quirúrgica se reportó satisfactoria.

DISCUSIÓN

El correcto funcionamiento de la vía urinaria inferior depende de la integración de varios factores, la adecuada coordinación neuromuscular, uretra y mecanismo esfinteriano, todo esto con la adecuada regulación del sistema nervioso central. La falla en cualquiera de ellos tendrá como consecuencia un inadecuado vaciamiento que provocará alteraciones funcionales severas.⁷

El tratamiento de la vejiga neurogénica sigue siendo complejo y un reto para lograr la continencia urinaria. El principio de Mitrofanoff se basa en el uso de órganos tubulares, como el apéndice, como el medio de salida de la vejiga; en este caso a un estoma umbilical.⁸

La mejora de servicios de salud y la disponibilidad de nuevas técnicas para el tratamiento del mielomeningocele y sus complicaciones, como la vejiga neurogénica, ha repercutido en la mejor calidad de vida e integración social de esta población; sin embargo, ha creado nuevos retos a vencer por parte de los médicos que atienden a estas pacientes. Un ejemplo muy claro son las afecciones que antes incapacitaban a la paciente para el desempeño sexual y su capacidad reproductiva, que hoy son susceptibles de tratamiento y de favorecer el embarazo. Sin duda que existe poca evidencia acerca de la fertilidad en este tipo de pacientes y de los desenlaces que podría tener en el embarazo.⁹

Por lo que se refiere a las complicaciones durante el parto, la más frecuente es el daño a la cistoplastia o a los vasos que la irrigan.¹⁰ Las pacientes con vejiga neurogénica tienen diferencias anatómicas que deben tenerse en mente porque son potencialmente susceptibles de complicarse con lesiones a la vejiga, la vagina o, incluso, desinserción vesical.⁶ Hay autores que apoyan la finalización del embarazo mediante parto en ausencia de alguna contraindicación médica u obstétrica pero en centros que cuenten con especialistas en ginecoobstetricia y urología, por el riesgo de tener que practicar una cesárea de urgencia.⁵

Debido a la escasa prevalencia de vejiga neurogénica en la embarazada, continúa sin disponerse de criterios unificados que definan cómo debe finalizarse el embarazo, aunque ha habido intentos previos de unificación y flujogramas de atención (Figura 5). En la actualidad, la mayoría de los autores apoya la cesárea electiva, a fin de tener mayor control y visualización de la cistoplastia que, por parto, resulta complicado asegurar la protección de la vía urinaria modificada.¹¹

CONCLUSIÓN

Las cirugías practicadas durante la infancia, sobre todo las que modifican las estructuras anatómicas pélvico-abdominales, cambian la percepción de los riesgos y métodos para la finalización del embarazo. La mayor parte de las guías ginecoobstétricas indican que la vía de finalización no depende, en gran parte, de las afecciones concomitantes, sino de la indicación obstétrica. Si bien inicialmente se considera al parto como lo más apto para evitar lesiones de la vía genitourinaria modificada, en caso de una urgencia o falla en el plan de nacimiento se cambia la vía de finalización. Trasmitir estas experiencias es de suma importancia para que quienes se enfrenten a casos semejantes puedan tomar como referencia la conducción que se efectuó en la paciente del caso.

REFERENCIAS

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