Resumen

ANTECEDENTES: La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, con millones de casos y muertes anuales. El choque séptico por tuberculosis es poco frecuente y de difícil diagnóstico. La tuberculosis activa es más reiterada y severa en el puerperio. Sin tratamiento puede ser mortal.

CASO CLÍNICO: Paciente de 16 años, con cesárea en el primer embarazo y en el puerperio síntomas de dolor abdominal, vómitos y deposiciones líquidas, taquicardia, taquipnea, choque y saturación de oxígeno al 80%. A los 27 días posparto fue referida a un hospital de mayor complejidad, al ingreso con paro cardiorrespiratorio que requirió intubación endotraqueal para ventilación mecánica y colocación de un catéter venoso central. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos en franco choque resistente, con síndrome severo de insuficiencia respiratoria del adulto, con apoyo de tres vasopresores. Persistió en  hipotensión y con signos de hipoperfusión tisular e hipoxemia resistente al apoyo  ventilatorio, anuria, acidosis metabólica e hipercalemia igualmente resistente al tratamiento médico. Se procedió a la diálisis de urgencia, sin mejoría del medio interno. Se le administraron ciprofloxacina, ceftazidima (con protección gástrica) sin lograr mejoría. A las 15 horas tuvo un paro cardiorrespiratorio sin respuesta a las maniobras de reanimación y falleció. Reporte de la necropsia: tuberculosis miliar con daño a los pulmones, hígado, bazo, intestinos, ovario, vejiga y útero.

CONCLUSIONES: La tuberculosis miliar puede causar sepsis, ser mortal en el embarazo y puerperio; requiere prevención adecuada, diagnóstico y tratamiento oportunos.

PALABRAS CLAVE: Tuberculosis miliar; choque séptico; adolescencia; posparto; enfermedad infecciosa; puerperio; taquicardia; taquipnea; saturación de oxígeno.

Abstract

BACKGROUND: Tuberculosis is an infectious disease with millions of cases and deaths annually. Septic shock due to tuberculosis is rare and difficult to diagnose. Active tuberculosis is more recurrent and severe in the puerperium. It can be fatal without treatment.

CLINICAL CASE: 16-year-old female patient with a cesarean section in her first pregnancy and in the puerperium symptoms of abdominal pain, vomiting and liquid stools, tachycardia, tachypnea, shock and oxygen saturation at 80%. At 27 days postpartum, she was referred to a more complex hospital with cardiorespiratory arrest on admission, requiring endotracheal intubation for mechanical ventilation and placement of a central venous catheter. She was admitted to the intensive care unit in frank resistant shock with severe adult respiratory failure, supported by three vasopressors. She remained hypotensive with signs of tissue hypoperfusion and hypoxemia resistant to ventilatory support, anuria, metabolic acidosis, and hyperkalemia also resistant to medical treatment. Emergency dialysis was performed without improvement of the internal environment. Ciprofloxacin and ceftazidime (with gastric protection) were administered without improvement. At 15 hours, he had a cardiorespiratory arrest without response to resuscitation maneuvers and died. Necropsy report: miliary tuberculosis with involvement of the lungs, liver, spleen, intestines, ovary, bladder, and uterus.

CONCLUSIONS: Miliary tuberculosis can cause sepsis, be fatal in pregnancy and puerperium; it requires adequate prevention, timely diagnosis and treatment.

KEYWORDS: Miliary tuberculosis; septic shock; adolescen; postpartum; infectious disease; Puerperium; Tachycardia; Tachypnea; Oxygen saturation.

ANTECEDENTES

La tuberculosis causa alrededor de 1.4 millones de muertes anuales y sigue siendo la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo, solo superada por la COVID-19.¹ El agente causal es el bacilo Mycobacterium tuberculosis con diseminación linfohematógena. El foco primario de infección es el pulmonar, luego extrapulmonar, llegando a convertirse en miliar.² Durante el embarazo, la incidencia depende del país y grado de pobreza. En la India, la incidencia de tuberculosis en el embarazo es de 1.16 casos por cada 1000 nacimientos, con un 4% de mortalidad materna.³ Los efectos adversos sin tratamiento repercuten en la madre y el feto. En la madre aumenta el riesgo de muerte materna con una razón de momios (RM) de 4.1; riesgo de anemia RM: 3.9; riesgo de aborto RM: 9. En cuanto al feto, el riesgo de muerte perinatal tiene una RM de 4.2; parto pretérmino RM: 1.6; insuficiencia fetal RM: 2.3; pequeño para la edad gestacional RM: 1.7 y sí existe riesgo de trasmisión vertical.^4,5 En cuanto al momento del diagnóstico: 32% se diagnostican en el posparto, y la tuberculosis miliar en embarazadas o en el puerperio se registra en 28.6% de los casos.⁶ Alrededor del 3.4% de los pacientes con tuberculosis requieren cuidados intensivos. El choque séptico por tuberculosis sigue siendo excepcionalmente reportado. Se diagnostica en casos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, diagnóstico clínico-radiológico o microbiológico de tuberculosis y exclusión de etiología alternativa de sepsis o choque. Esto puede deberse a la dificultad para diagnosticar el choque séptico por tuberculosis o a la atribución a una causa alternativa. Debido a su rareza, el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha.⁷

El caso de muerte materna por cuadro de tuberculosis miliar en el posparto mediato en una adolescente es único pues no se tuvo sospecha diagnóstica porque se pensó en otras posibilidades: endometritis, absceso residual, COVID-19, gastroenteritis y sepsis por otras causas.

CASO CLÍNICO

Paciente de 16 años, que vive en una población ubicada a 3053 metros sobre el nivel del mar a quien le practicaron la cesárea en el Hospital de Bambamarca, Perú, a donde volvió a ingresar debido a un cuadro de dolor abdominal, vómitos y deposiciones líquidas. Antecedentes ginecoobstétricos: un embarazo que finalizó mediante cesárea, con nacimiento de un hijo vivo. Negó haber tenido contacto con pacientes o familiares con tuberculosis u otros antecedentes. Debido a la falta de mejoría y a las funciones vitales alteradas fue referida al Hospital Regional Docente de Cajamarca. Las funciones vitales registradas en el hospital de Bambamarca se encuentran detalladas en el Cuadro 1. En la revisión médica se la encontró con abdomen levemente tenso, ruidos hidroaéreos aumentados, el examen ginecológico sin sangrado y dolor a la movilización del cuello uterino. Los análisis de laboratorio iniciales reportaron: prueba de COVID-19 antigénica negativa. Luego de dos días fue referida con diagnóstico de puérpera en día 27 poscesárea, choque hipovolémico sin hemoperitoneo. Durante el traslado tuvo un paro cardiorrespiratorio para el que recibió masaje cardiaco durante 2 minutos; se intubó para ventilación mecánica y se le colocó un catéter venoso central. Las funciones vitales y los reportes del laboratorio se encuentran en el Cuadro 1.

En el examen clínico se advirtió con: piel con llenado capilar lento, tórax y pulmones con crépitos basales en ambos campos pulmonares. En la auscultación cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos. El abdomen se advirtió distendido con Eco-Fast (acrónimo de: Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan), con líquido libre esplenorrenal y periuterino. En la revisión ginecológica no se encontró sangrado vaginal; ano y recto con deposiciones líquidas. El examen neurológico reportó: Glasgow 6, pupilas midriáticas no reactivas. La radiografía de tórax con infiltrado alveolar en 4 cuadrantes (Figura 1A). La ecografía de abdomen: hepatoesplenomegalia, líquido libre de aproximadamente 480 mL, peristaltismo aumentado, útero con contenido heterogéneo, imagen heterogénea de la fosa iliaca izquierda de 51 x 50 x 30 mm (volumen 41 mL) (a descartar absceso paratubárico izquierdo), derrame pleural. Se plantearon los diagnósticos de: insuficiencia respiratoria aguda, con síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, choque distributivo en comparación con el séptico; postreanimación cardiopulmonar, postparo cardiorrespiratorio, gastroenterocolitis aguda, trastorno ácido base e hidroelectrolítico.

Ingresó a la unidad de cuidados intensivos en franco choque resistente, con síndrome severo de insuficiencia respiratoria del adulto, con apoyo de dos vasopresores: noradrenalina y dopamina. Pese a este apoyo persistió en hipotensión y con signos de hipoperfusión tisular evidenciada por llenado capilar mayor a 2 segundos, piel pálida, fría, con coloración marmórea y anuria persistente. Se agregó un tercer vasopresor: adrenalina, sin conseguir la reversión del choque, con apoyo de ventilación mecánica y de sedoanalgesia, bloqueo neuromuscular, con hipoxemia resistente al apoyo ventilatorio. Persistió con anuria, acidosis metabólica e hipercalemia resistente al tratamiento médico. Por lo anterior se decidió la diálisis de urgencia, sin mejoría del medio interno. Recibió ciprofloxacina y ceftazidima y protección gástrica, sin que con ello se consiguiera estabilizar ni mejorar a la paciente. Al cabo de 15 horas tuvo paro cardiorrespiratorio, sin respuesta a las maniobras de reanimación y falleció.

Reporte de la necropsia: tuberculosis miliar con daño a los pulmones, hígado, bazo, intestinos, ovario, vejiga y útero (Figura 1B). En la superficie de corte del bazo se observaron nódulos similares. En la microscopia: granulomas caseosos con células gigantes en el bazo (Figuras 2 A y B).

En la microscopia el útero se encontró con nodulaciones, el miometrio con un granuloma y una célula gigante tipo Langhans y la superficie de corte del ovario con abundantes gránulos miliares. Figuras 3 A, B y C

DISCUSIÓN

Este caso de muerte materna es único pues no se tuvo la sospecha diagnóstica porque se pensó en otras posibilidades: endometritis, absceso residual, sepsis con foco ginecológico, gastroenterocolitis y neumonía por COVID-19. El diagnóstico se estableció en la autopsia: tuberculosis miliar en pulmones, hígado, bazo, intestinos, ovario, vejiga y útero.

El caso reportado expone la realidad de pobreza de una adolescente, en el puerperio mediato posquirúrgico experimentó el primer acercamiento al establecimiento de salud en busca de alivio de las molestias digestivas, que son síntomas digestivos de la tuberculosis miliar que, en las zonas endémicas son los más frecuentes de la tuberculosis miliar, abdominal (que se manifiestan en 2% de los casos) o extrapulmonar.^8,9

Los hallazgos en el hemograma correspondían a los característicos de la tuberculosis con leucocitosis, neutrofilia, linfopenia y anemia y el daño hepático reflejo de la afectación multisistémica. La hipoxemia severa, la acidosis metabólica y la hipercapnia severa en el contexto del choque y paro cardiorrespiratorio, la falta de sospecha y la severidad del cuadro dificultaron pensar en la opción de tuberculosis miliar como posibilidad diagnóstica.

Sin duda es un caso lamentable en que el diagnóstico se estableció posmorten que en la macrosocopia mostró la morfología miliar en los diferentes órganos y el daño microscópico en forma de granulomas.¹⁰

La mortalidad materna mundial actual sigue siendo alta. En 2020 se registraron 287,000 muertes maternas en el trascurso del embarazo, parto y puerperio. El 95% de esos fallecimientos ocurrieron en países de ingresos bajos y medios, todos ellos susceptibles de haberse evitado. Las principales complicaciones, causantes del 75% de las muertes maternas, fueron: hemorragias puerperales, preeclampsia y complicaciones, infecciones, complicaciones del parto y abortos.¹¹ En una investigación efectuada en India se reportó una mortalidad del 4% de embarazadas con tuberculosis.³

La tuberculosis miliar es una forma potencialmente mortal de tuberculosis que resulta de la diseminación linfohematógena masiva de Mycobacterium tuberculosis. La incidencia de tuberculosis miliar, en relación con el resto de formas de tuberculosis, va del 0.15 al 10%, dependiendo de las distintas investigaciones emprendidas por diferentes autores. La tasa de mortalidad reportada se ubica entre el 13 y 25% aunque en algunas condiciones alcanza el 65% en pacientes que requieren ventilación mecánica.^12,13

Las respuestas de células T específicas de Mycobacterium tuberculosis disminuyen en el embarazo tardío, circunstancia que puede aumentar el riesgo de tuberculosis en el posparto. Los biomarcadores de riesgo de tuberculosis aumentan en el posparto en comparación con el embarazo tardío. Esto permite suponer una mayor vulnerabilidad a la infección. Los hallazgos del estudio tienen implicaciones relevantes para la atención y tratamiento de pacientes embarazadas, con tuberculosis, y en el posparto.¹⁴

La tuberculosis es una causa poco común de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica del adulto en la que Mycobacterium tuberculosis es el desencadenante, incluso hasta en el 4.9% de los casos. No se ha reportado mayor mortalidad que por otras causas y su comportamiento es similar, con tasas de mortalidad incluso hasta de 60 a 88% de los casos.^15,16,17

Las limitaciones del reporte estriban en el hecho de no haber contado con datos del embarazo, pese a la comunicación con su centro de salud. La información obtenida de las pruebas negativas de VIH, familiares sin tuberculosis y recién nacido con datos negativos fue verbal.

En las implicaciones para el futuro habrá que contemplar que esta variedad de tuberculosis puede encontrarse en pacientes con choque séptico, por lo que no estará de más el diagnóstico y búsqueda de métodos clínicos, inmunológicos, microscopia, radiografía y cultivo bacteriano, así como técnicas de diagnóstico molecular, como Mycobacterium tuberculosis Drug Resistance plus (MTBDRplus), amplificación isotérmica mediada por bucle (Loop-Mediated Isothermal Amplification: LAMP), ensayo de sonda de línea (Line Probe Assay: LPA), GeneXpert y secuenciación del genoma completo (Whole Genome Sequencing: WGS). Es importante que estas medidas se implementen en el control prenatal, con pruebas microscópicas de esputo y de tuberculina o derivado proteico purificado (PPD o Mantoux: Purified Protein Derivative) para descartar, durante el embarazo, la tuberculosis y considerar como posibilidad diagnóstica en puérperas con infecciones severas, para iniciar el tratamiento convencional lo antes posible.

CONCLUSIÓN

Del caso reportado destaca la trascendencia de considerar a la tuberculosis como posible causa de muerte materna indirecta en el posparto y la necesidad de mejorar el diagnóstico y tratamiento. La tuberculosis miliar puede causar sepsis y ser mortal en el embarazo y puerperio, por lo que se requiere prevención adecuada, diagnóstico y tratamiento oportuno.

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