Resumen

ANTECEDENTES: La implantación del cigoto en el cuello uterino sucede en 0.1% de los embarazos ectópicos. Su incidencia ha aumentado con las técnicas de reproducción asistida y el aborto programado. 

PRIMER CASO: Paciente primigesta, de 34 años, a quien se le diagnosticó aborto incompleto de seis semanas. Al practicarse el legrado se encontró la cavidad uterina vacía y por ultrasonido se detectó el saco gestacional en el cuello uterino. Se trató con metotrexato y ácido fólico, con desenlace exitoso. 

SEGUNDO CASO: Paciente de 30 años, dos embarazos y una cesárea; acudió a consulta debido a dolor abdominal y sangrado transvaginal intermitente, con cuatro meses de evolución antes de su hospitalización. El padecimiento se inició después de interrumpir, de manera programada, el embarazo en el primer trimestre, con medicamentos y legrado uterino. En la revisión, el fondo uterino se encontró de 20 cm, con latido fetal. El ultrasonido mostró un embarazo de 19.5 semanas, con placenta previa; posteriormente, en el servicio de Medicina materno fetal se estableció el diagnóstico de acretismo placentario. El diagnóstico de embarazo cervical se estableció mediante resonancia magnética a la semana 37 y se practicó cesárea con nacimiento de feto vivo.

CONCLUSIONES: El embarazo ectópico cervical es excepcional y de difícil diagnóstico; su incidencia va en aumento. En embarazos del primer trimestre es posible indicar tratamientos médicos conservadores y algunos casos pueden llegar a término.

PALABRAS CLAVE: Cigoto; cuello uterino; embarazo ectópico; aborto; embarazo ectópico cervical; primer trimestre; tercer trimestre; aborto incompleto; placenta previa; placenta acreta.

Abstract

BACKGROUND: Zygote implantation in the cervix occurs in 0.1% of ectopic pregnancies. Its incidence has increased with assisted reproduction and elective abortion. Two cases and their medical management are presented.

FIRST CASE: A 34-year-old primiparous patient who was diagnosed with incomplete abortion after six weeks of pregnancy. When a uterine curettage was performed, the uterine cavity was found empty and the presence of the gestational sac was demonstrated in the cervix. She was treated with methotrexate plus folic acid with successful results.

SECOND CASE: 30-year-old patient, two pregnancies and a C-section; He went to the office due to abdominal pain and intermittent transvaginal bleeding, with four months of evolution before hospitalization. The condition began after interrupting, on a scheduled basis, pregnancy in the first trimester, with medication and uterine curettage. In the review, the uterine fundus was 20 cm, with fetal heartbeat. The ultrasound showed a pregnancy of 19.5 weeks with placenta previa and later in the service of maternal-fetal medicine, the diagnosis of placenta accreta was established. In this case, the diagnosis of cervical pregnancy was made by magnetic resonance until week 37 and was resolved by cesarean section, achieving the birth of a live product.

CONCLUSIONS: Ectopic cervical pregnancy is exceptional and difficult to diagnose; Its incidence is increasing. In pregnancies of the first trimester it is possible to indicate conservative medical treatments and some cases may come to an end.

KEYWORDS: Zygote; Cervix; Ectopic pregnancies; Abortion; Cervical ectopic pregnancy; First trimester; Third trimester; Abortion incomplete; Placenta previa; Placenta Accreta.

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ANTECEDENTES

La implantación del cigoto en el cuello uterino sucede en 0.1% de los embarazos ectópicos.¹ Este tipo de nidación tiene factores predisponentes: cicatrices de cesárea, miomatosis uterinas o sinequias endometriales.^2,3 Vela reporta el antecedente de legrado uterino en 50% de una serie de pacientes con embarazo ectópico cervical.⁴ Su incidencia se ha incrementado de manera significativa con las técnicas de reproducción asistida y con el aborto programado.

El diagnóstico temprano del embarazo ectópico es decisivo para conseguir el mejor desenlace.⁵ Para esto se recurre a diferentes métodos auxiliares de la clínica: cuantificación de hormona gonadotrofina coriónica, progesterona, y otras.⁶

Las ecografías abdominales y endovaginales han demostrado ser eficaces y en ellas se basan la mayor parte de los diagnósticos.⁷ En esos estudios hay factores técnicos y humanos, al interpretar las imágenes, que influyen en la toma de decisiones para el tratamiento y éste, a su vez, en el pronóstico reproductivo de las pacientes. Las fallas en el diagnóstico se deben a que este tipo de anormalidad, por ser infrecuente, no se tiene en mente y su diagnóstico tiene mayor cantidad de fallas.⁸ Esto ocasiona que haya complicaciones hemorrágicas que requieren maniobras oclusivas: taponamiento cervical con balón o el cerclaje cervical hemostático o mediante histerectomía. Los reportes ecográficos que dan lugar a confusiones y diagnósticos erróneos son diversos, por ejemplo: retención de restos ovulares, embarazo intrauterino con actividad cardiaca y hemoperitoneo; masa cervical no especificada; embarazo intrauterino bajo y masa ovárica. Hay casos en los que el error diagnóstico ecográfico se repite en el mismo caso.

Ushakov⁸ describió cuatro patrones ecográficos para el diagnóstico de embarazo cervical: 1) saco con embrión vivo; 2) saco sin embrión en el cuello uterino; 3) masa cervical de bordes no definidos y 4) saco gestacional cervical regular.

Palman y McElin, citados por Briceño,⁹ consideran los siguientes datos clínicos como criterios de diagnóstico del embarazo cervical: 1) hemorragia uterina después de un periodo de amenorrea. 2) Cuello uterino blando y agrandado, con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (útero en reloj de arena). 3) Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adherido al cuello uterino. 4) Orificio cervical interno cerrado y 5) orificio cervical externo parcialmente abierto.^9,10

El embarazo ectópico que ocurre en la parte abdominal del cuello uterino tiene morfogénesis paramesonéfrica¹⁰ y comparte las características anatómicas y fisiológicas del cuerpo uterino.¹¹ La capacidad de la cavidad uterina es de 4 a 5 cm³ y mide 55 mm², en promedio, de los que 25 mm son para el cuerpo, 25 mm para el cuello uterino y 5 mm para el istmo.¹²

Conforme crece ahí el embarazo, el miometrio cervical se incorpora en dirección cefálica, hacia el istmo y cuerpo, mediante modificaciones anatómicas que consisten en desdoblamiento y elongación miometrial.

La presentación de estos casos tiene el propósito de mostrar dos conductas médicas para casos de embarazo ectópico cervical que pueden practicarse en nuestro medio de manera exitosa y fomentar la investigación y reporte de este tipo de casos.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Paciente primigesta, de 34 años, con antecedentes de pancreatitis y colecistectomía dos años antes del embarazo actual, menarquia a los 11 años, menstruaciones regulares de 28-30 x 4-5. Acudió a la consulta de Urgencias con seis semanas de embarazo, determinadas por la fecha de la última menstruación, con dolor abdominal y sangrado transvaginal de dos días de evolución. Los exámenes de laboratorio se reportaron en límites normales, solo la fracción beta de 9000 UI. El ultrasonido endovaginal reportó: cavidad uterina con saco gestacional colapsado y sin embrión por aborto incompleto (Figura 1). Los principales diagnósticos diferenciales son: amenaza de aborto, aborto en evolución, aborto diferido, embarazo molar y ectópico.

Durante el legrado uterino no se encontraron restos ovulares en la cavidad y solo se obtuvo un poco de tejido para biopsia. En el transoperatorio se tomó otro ultrasonido endovaginal que localizó el saco gestacional en la región anterior y proximal del cuello uterino, con un embrión vivo de 17.4 mm de longitud craneocaudal, equivalente a 8.4 semanas de gestación. Figura 2

Se decidió el tratamiento farmacológico con 50 mg de metotrexato por vía intravenosa y 5 mg de ácido fólico por vía oral, ambos, cada 24 horas, durante 7 días. Se hicieron cuantificaciones de la fracción beta de gonadotrofina coriónica y ultrasonido endovaginal cada 48 horas, hasta la negativización de la hormona y desaparición ecográfica del saco. Figuras 3 y 4

El reporte del tejido obtenido de la biopsia de la cavidad uterina fue: hiperplasia endometrial gestacional y reacción decidual de Arias Stella.

Caso 2

Paciente de 30 años, con antecedente de dos embarazos, una cesárea y un aborto y colecistectomía dos años antes. La cesárea se le practicó cuatro años antes y el aborto cinco semanas previas.

Acudió a consulta porque desde que abortó continuó con sangrado vaginal escaso e intermitente, acompañado de dolor tipo cólico. En el interrogatorio narró que entre la sexta y séptima semanas del segundo embarazo acudió a una clínica para interrumpirlo y que, para ello, recibió 600 mg de misoprostol sublingual, en dosis única. Al día siguiente de la toma del medicamento tuvo sangrado abundante y regresó a ese sitio para su valoración. Ahí le realizaron un ultrasonido endovaginal en el que se reportó: cavidad uterina vacía y aborto en evolución y le practicaron un legrado uterino. Figuras 5 y 6

En la exploración, el fondo del útero se encontró en la cicatriz umbilical; con Doppler se auscultó el corazón fetal y se registraron 145 latidos por minuto. La exploración bimanual permitió establecer que el cuello uterino medía 3 cm de largo, estaba cerrado y reblandecido, sin sangrado activo; asimétrico y lateralizado a la izquierda.

El reporte del ultrasonido de ese día fue de embarazo de 19.5 semanas, por fetometría con placenta previa.

Al tratarse de un sangrado de la segunda mitad del embarazo se pensó en los siguientes diagnósticos diferenciales: procesos de aborto o parto prematuro, infecciones, incompetencia ístmico cervical; desprendimiento prematuro de placenta; placenta previa, acretismo placentario o ruptura uterina.

Los exámenes de laboratorio reportaron anemia con hemoglobina de 9.5 g/dL. Se le prescribió tratamiento para embarazo con placenta previa: reposo, seguimiento quincenal, interconsultas con Medicina materno fetal y hematínicos. Durante el resto del embarazo no se repitió ningún otro episodio de sangrado.

En la semana 35 de embarazo los especialistas en Medicina materno fetal, describieron el hallazgo de "lagos venosos verticales y sospecha de acretismo placentario", sin daño vesical (Figura 7). Se programó la cesárea dos semanas después.

La paciente se hospitalizó un día antes de la intervención con el propósito de prepararla y practicarle estudios de laboratorio, gabinete y resonancia magnética nuclear. En este último estudio fue posible observar al “útero en reloj de arena” y el cuello uterino ocupado en su mayor parte por la placenta, adelgazado, asimétrico y la placenta incluyendo al segmento uterino. El feto ocupaba la parte superior del útero. Figuras 8 y 9

La programación quirúrgica para cesárea e histerectomía obstétrica se efectuó tomando en cuenta los riesgos hemorrágicos del acretismo placentario y, originalmente, se contempló la colocación, por cateterismo, de balones oclusivos temporales, en ambas arterias hipogástricas, reserva de hemoderivados, colocación de catéteres ureterales y administración de carbetocina y vasopresina.¹³ Durante la noche previa a la intervención quirúrgica, después de cateterizar ambos uréteres, la paciente experimentó contracciones uterinas y hemorragia, por eso se intervino de urgencia y ya no fue posible el taponamiento arterial programado.

La intervención se practicó con bloqueo epidural y laparotomía media. Al aislar el campo, fue posible distinguir al útero rotado a la derecha sobre su eje, se identificaron: el fondo, cuerpo, segmento y el cuello uterino extremadamente agrandado, a través de cuyo peritoneo translúcido se observaba algo de miometrio y vasos placentarios. Figura 10

Se accedió al segmento uterino mediante histerotomía tipo Kerr (Figura 11) y se extrajo un feto femenino, vivo, de 2900 g. Enseguida, se ligó el cordón umbilical proximal, sin traccionar la placenta y dejándola en su sitio. Se le aplicaron 12 cc de vasopresina diluida con 0.2 U/mL en la zona del miometrio, con peritoneo y luego se efectuó la histerorrafia, con puntos anclados en una sola línea.

Para la histerectomía se aplicó una técnica modificada de desvascularización progresiva, paso a paso,¹⁴ mediante disección y ligadura temprana bilateral de ambos vasos uterinos, arterias ovárico-uterinas y ligamentos redondos. Para la histerectomía obstétrica, la disección se facilitó por los catéteres ureterales.

Al despegar el peritoneo vesical accidentalmente se perforó y reparó la vejiga. No fue necesario ingresar a la paciente a cuidados intensivos y se dio de alta del hospital al cuarto día. El reporte de patología reportó miometrio de 1 mm y los vasos coriales referidos. Figuras 11, 12 y 13

DISCUSIÓN

Los dos casos de embarazo ectópico cervical recibieron tratamientos que pueden efectuarse en nuestro medio, con buenos resultados. En ambos casos, el diagnóstico de embarazo ectópico cervical se estableció tardíamente y esta dificultad diagnóstica coincide con otros reportes.

En el primer caso se cometió un error en el diagnóstico y tratamiento inicial de la paciente debido a que la interpretación equivocada de la imagen del ultrasonido influyó en el tratamiento inmediato.

En el segundo caso, además de un error diagnóstico de imagen temprano destaca, en especial, que la similitud ecográfica que hay entre el embarazo ectópico cervical y la placenta previa acreta influyó en su tratamiento.

Hay pocos casos de este tipo de embarazos llevados a término, a pesar de que son posibles y viables.

Existen varias clasificaciones del embarazo ectópico cervical, desde el punto de vista anatómico o histológico, pero todas son de la época previa al desarrollo de tecnología avanzada del ultrasonido y la resonancia magnética. Quizá la más anatómica considera dos tipos de implantación ectópica: cervical y cérvico-ístmica.¹⁵ El caso aquí comunicado corresponde a este último y debido a los hallazgos se piensa que solo en esta porción proximal del cuello puede desarrollarse una gestación avanzada.

Russel y su grupo reportaron, en 1992, un caso de embarazo cérvico-ístmico llevado a término intencionalmente lográndose el nacimiento en buenas condiciones de salud.¹⁶ Los hallazgos más importantes fueron un exocuello uterino de 1 cm, placenta insertada en la cara posterior distal al orificio cervical; el fondo expandido y con partes fetales, con una pared uterina extremadamente adelgazada, con la placenta palpable y observable a nivel subseroso. Estos hallazgos también coinciden con los de nuestro segundo caso.

Menahem y colaboradores también llevaron a término un embarazo cervical y practicaron una revisión de otros 11 reportes de embarazos cervicales¹⁷ con el propósito de encontrar características comunes para mejorar el diagnóstico temprano de este tipo de embarazos sin haber encontrado un factor en común. Reportaron varias similitudes clínicas: cuello uterino blando, corto y borrado, el segmento inferior abultado dentro de los fórnix vaginales. El fondo uterino se confundió con miomatosis.

En el tratamiento de los casos de embarazos cervicales tempranos existen varios esquemas con fármacos solos o combinaciones: metotrexato, actinomicina; cloruro de potasio local o vasopresina.¹⁸ Cuando el tratamiento farmacológico falla de alguna manera facilita el quirúrgico mediante legrado, histeroscopia con rectoscopia, laparotomía o laparoscopia. Estos procedimientos pueden incluir taponamiento cervical con balones, globo de sonda Foley o cerclaje cervical. Se han propuesto esquemas que combinan un tratamiento primero farmacológico y después quirúrgico.¹⁹

La histerectomía se indica en casos que se complican con hemorragia grave durante el curso clínico del embarazo cervical, el tratamiento o en casos tardíos en los que se teme una ruptura cervical. También se indican procedimientos isquémicos coadyuvantes para disminuir la irrigación de las arterias hipogástricas o uterinas mediante su ligadura o taponamiento temporal.²⁰               

CONCLUSIONES

El embarazo ectópico cervical es excepcional y de difícil diagnóstico; su incidencia apunta hacia el incremento y requiere investigarse clínicamente. Es posible efectuar tratamientos médicos conservadores en embarazos del primer trimestre y en algunos casos puede existir una opción favorable para la supervivencia del feto, como sucede en otros embarazos de alto riesgo.

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