Resumen

ANTECEDENTES: Las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias son tumores raros que carecen de características patognomónicas clínicas y de imagen específicas. El diagnóstico definitivo solo puede establecerse mediante análisis anatomopatológico.

CASO CLÍNICO: Paciente de 41 años, con una neoplasia quística mucinosa retroperitoneal primaria fronteriza, descubierta en una revisión ginecológica de rutina. La tomografía axial computada del abdomen mostró un quiste gigante en el lado izquierdo de 20 x 15 x 12 cm, en contacto con el polo inferior del riñón, aunque con un plano de clivaje entre ambos. Se procedió a la extirpación laparoscópica del tumor, incluida la extracción de dos litros de líquido contenido en el tumor, negativo para malignidad. Luego del análisis de la pieza extraída se concluyó que se trataba de una tumoración fronteriza seromucinosa con focos de carcinoma intraepitelial.

CONCLUSIÓN: Ante la baja frecuencia de estos tumores, la evidencia respecto a su diagnóstico y tratamiento es limitada. Para el diagnóstico y tratamiento es necesaria la escisión quirúrgica completa. Se carece de consenso referente al seguimiento posoperatorio o de la necesidad de tratamientos adyuvantes para las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias.

PALABRAS CLAVE: Carcinoma intraepitelial; neoplasias retroperitoneales; cistadenoma mucinoso; carcinoma in situ; tomografía; riñón; quistes.

Abstract

BACKGROUND: Primary retroperitoneal mucinous cystic neoplasms are rare tumors lacking specific clinical and imaging pathognomonic features. Definitive diagnosis can only be made by anatomopathologic analysis.

CLINICAL CASE: A 41-year-old female patient with a borderline primary retroperitoneal mucinous cystic neoplasm was discovered during a routine gynecologic visit. Computed axial tomography of the abdomen showed a giant cyst on the left side measuring 20 x 15 x 12 cm in contact with the lower pole of the kidney, although there was a cleavage plane between the two. The tumor was removed laparoscopically, including the extraction of two liters of fluid contained in the tumor, which was negative for malignancy. After analysis of the extracted specimen, it was concluded that the tumor was a seromucinous borderline tumor with foci of intraepithelial carcinoma.

CONCLUSION: Due to the low frequency of these tumors, the evidence for their diagnosis and treatment is limited. Complete surgical excision is necessary for diagnosis and treatment. There is no consensus regarding postoperative follow-up or the need for adjuvant treatment of primary retroperitoneal mucinous cystic neoplasms.

KEYWORDS: Intraepithelial carcinoma; Retroperitoneal neoplasms; Cystadenoma, Mucinous; Carcinoma in situ; Tomography; Kidney; Cysts.

ANTECEDENTES

Los tumores retroperitoneales primarios son excepcionales: representan 0.01 a 0.2% de todas las neoplasias. Se clasifican en tres categorías conforme a los criterios patológicos en: cistoadenomas, tumores con malignidad limítrofe y cistoadenocarcinomas. Debido a los pocos casos reportados y a la falta de características patognomónicas clínicas o de imágenes específicas, el diagnóstico preoperatorio es por demás desafiante. Su histogénesis, comportamiento biológico y tratamiento siguen siendo especulativos. Enseguida se reporta un caso de neoplasia quística mucinosa retroperitoneal primaria con malignidad limítrofe y revisan los datos publicados.¹

CASO CLÍNICO

Paciente de 41 años, con una neoplasia quística mucinosa retroperitoneal primaria fronteriza, descubierta en una revisión ginecológica de rutina fuera de nuestro centro. Dos meses antes del diagnóstico la paciente había consultado a su médico por distensión abdominal; no tenía antecedentes patológicos. En la ecografía abdominal se describía una formación quística en el hemiabdomen izquierdo de 16 x 12 x 18 cm desde la pelvis menor, con extensión a la zona gástrica, desplazaba el bazo y el riñón izquierdo y permanecía en estrecho contacto con la aorta abdominal. En la tomografía axial computada del abdomen se apreció un quiste gigante en el lado izquierdo de 20 x 15 x 12 cm en contacto con el polo inferior del riñón, aunque con un plano de clivaje entre ambos. Sin lesiones a distancia. Se procedió a la extirpación laparoscópica del tumor, incluida la extracción de dos litros de líquido contenido en el tumor que se reportó negativo para malignidad. Luego del análisis de la pieza extraída se concluyó que se trataba de una tumoración fronteriza seromucinosa con focos de carcinoma intraepitelial. En los estudios de extensión con PET-TC y gastrocolonoscopia no se encontró evidencia de enfermedad en otro lugar. Los marcadores tumorales no se encontraron elevados.

Luego de discutir el caso en el comité de oncología ginecológica se decidió una laparoscopia diagnóstica con salpingectomía bilateral, apendicectomía y biopsias peritoneales. El reporte definitivo no mostró evidencia de malignidad y se decidió continuar con el seguimiento clínico y radiológico.

METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en PubMed de artículos publicados entre los meses de noviembre de 2022 a enero de 2023. Se obtuvieron 42 artículos, de los que solo 14 se seleccionaron por su mayor adecuación con el tema a tratar y por estar escritos en inglés.

DISCUSIÓN

Las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias se caracterizan por grandes quistes uniloculares o multiloculares que pueden aparecer de forma multifocal, sobre todo en los espacios retroperitoneales laterales y los menos en el retroperitoneo central. Este tumor constituye el 1.95% de las neoplasias retroperitoneales resecadas.^1,2

Este tipo de tumor suele aparecer en mujeres y es sumamente raro en hombres, con una proporción de mujeres a hombres de alrededor de 10:1. La edad al diagnóstico se ubica entre los 22 y 68 años, con una mediana de 40.3 años. La mayor parte de los tumores recae en el grupo maligno (53%), seguido de las lesiones benignas (30%) y fronterizas (17%).^1,3

Desde la perspectiva morfológica, los neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias se dividen en masas quísticas y sólidas. Un alto porcentaje son masas sólidas de origen mesodérmico, neurogénico, de células germinales, de cordones sexuales y de células del estroma, mientras que las neoplasias quísticas son extremadamente raras.³ Ante una masa retroperitoneal, lo más probable es que sean metástasis de tumores ginecológicos o digestivos, por ello deben descartarse en primer lugar. Hay ocasiones en que la neoplasia quística mucinosa retroperitoneal primaria es un diagnóstico de exclusión.⁴

Si bien la patogenia de estos tumores no está clara, existen varias teorías en relación con su origen. La más aceptada considera que son consecuencia de la invaginación del mesotelio peritoneal, con posterior metaplasia mucinosa y formación de quistes. El retroperitoneo actúa como una especie de sistema mülleriano “secundario”. Es menos probable que este tumor se origine a partir de tejido ovárico ectópico porque rara vez se documenta tejido ovárico en el análisis patológico y existen reportes de neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias en varones. Hacen falta más estudios anatomopatológicos e inmunohistoquímicos que realmente permitan comprender su patogenia.^2,3,4 Durante la intervención quirúrgica, la exéresis completa del peritoneo que está en contacto con el tumor es fundamental para prevenir las recurrencias.⁵ Los cistoadenomas mucinosos retroperitoneales son macroscópica y microscópicamente similares a los cistoadenomas mucinosos benignos del ovario. La principal diferencia histológica entre estos tumores es la coexistencia de células cuboidales planas en las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias, que se asemejan a las células mesoteliales y que muestran una tinción positiva para la calretinina, un marcador para las células mesoteliales y para el receptor de estrógeno.^3,6

La investigación suele iniciarse con la anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio y estudios de imagen.¹ Se estima que el 74% de los pacientes refieren síntomas en el momento del diagnóstico, que suelen ser inespecíficos, sobre todo el dolor abdominal (41.2%), la masa abdominal palpable y la distensión abdominal (14.7%). En pacientes asintomáticos la enfermedad es un hallazgo en estudios de imagen practicados por otros motivos.³ Los quistes más grandes se asocian, ocasionalmente, con síntomas más graves y mayor probabilidad de complicaciones, como efecto de masa y obstrucción de órganos adyacentes, infección y ruptura. No existe una correlación significativa entre la edad de la paciente y el tamaño de los quistes.^7,8 De la misma forma, la edad, el sexo, los síntomas, las lesiones y el tamaño del tumor no se consideran predictores significativos de la probabilidad de que un tumor sea maligno.³

En la evaluación morfológica de las masas abdominales la ecografía transabdominal suele ser la técnica inicial, aunque es pobre para determinar su origen y la invasión de estructuras adyacentes. La tomografía computada es el patrón de referencia para el diagnóstico y la definición de las características del tumor, incluidos los implantes peritoneales o la linfadenopatía, mientras que la resonancia magnética proporciona una excelente vista de la masa y las estructuras de tejido blando circundantes.

Las imágenes potenciadas en T1 con gadolinio ayudan a caracterizar la composición estructural del tumor y los tumores malignos suelen mostrar un realce temprano con esta técnica.^1,7,8,9 La mediana de tamaño de estos tumores, independientemente de la malignidad, es de 15 cm, sin diferencias significativas entre los distintos grupos. Sin embargo, no existe una forma clínica confiable de diagnosticar preoperatoriamente las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias o por medio de imágenes debido a sus características inespecíficas y su rara ocurrencia. De hecho, muchos casos se diagnostican, inicialmente, como tumores ováricos quísticos (20%) o quistes renales (13%).^2,3

En relación con los marcadores tumorales séricos, no existe una diferencia estadísticamente significativa entre su elevación en función de la malignidad. CA125, CA15-3, CA19-9, CEA y AFP han sido los marcadores tumorales reportados en la bibliografía.^3,10 Si bien los marcadores tumorales no son útiles para el diagnóstico, pueden ayudar a detectar recurrencias en casos con marcadores tumorales elevados al diagnóstico.⁵

Los patrones histomorfológicos de la reactividad a los estrógenos y la progesterona de estos tumores se asemejan a los del estroma ovárico. En algunos casos de neoplasia quística mucinosa retroperitoneal primaria se ha encontrado un estroma de tipo ovárico en la pared del quiste, lo que sugiere que las hormonas femeninas pueden afectar el desarrollo o el crecimiento de estos tumores. En la bibliografía, casi todas las lesiones se tiñeron positivamente con CK 7, pero su inmunorreactividad a CK 20 fue variable, características similares a las de los tumores mucinosos de ovario y páncreas. El origen de las células mesoteliales está respaldado por la fuerte inmunorreactividad frecuente a la calretinina. En virtud de estos hallazgos es razonable concluir que las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias tienen fenotipos ováricos y mesoteliales.^5,11,12

Existe un amplio consenso en que el tratamiento estándar de las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias debe consistir en la resección completa del tumor. Se ha debatido si la histerectomía coadyuvante, la salpingooforectomía o la linfadenectomía mejoran el pronóstico en pacientes con enfermedad maligna. Los datos en la bibliografía muestran una asociación entre la histerectomía y una mejor supervivencia libre de recurrencia y global, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. La salpingooforectomía bilateral, que se ha practicado para evitar la estimulación de las hormonas femeninas, y la disección de los ganglios linfáticos, no tienen ninguna repercusión en la supervivencia global o libre de recurrencia. Con base en la tasa de supervivencia a largo plazo, solo después de la resección del tumor, la cirugía radical no parece justificada, sobre todo porque la mayoría de las pacientes son mujeres en edad fértil.^2,3,8,10

El procedimiento quirúrgico debe efectuarse conforme a la experiencia del cirujano y la probabilidad de una resección segura (ubicación, tamaño, posible malignidad)_.² En todos los casos reportados, el 84% de las pacientes recibió una laparotomía, en el 13% se optó por un procedimiento laparoscópico y en el 3% restante, el procedimiento comenzó por laparoscopia y se convirtió a laparotomía.³ Puesto que la naturaleza benigna o maligna de las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias solo puede confirmarse por patología, se recomienda la extirpación quirúrgica cuidadosa y completa de la lesión, sin ruptura del quiste, para evitar la diseminación de células tumorales que derive en un pseudomixoma peritoneal. De hecho, puede ser útil drenar el líquido dentro de una endobolsa antes de su recuperación, si es necesario.^1,2,13 A pesar de ello, en pacientes con enfermedad maligna el derrame de líquido del quiste no se ha asociado estadísticamente con una reducción de la supervivencia.³ La aspiración de quistes, guiada por imágenes, puede parecer un buen método para determinar su naturaleza; sin embargo, el análisis citológico a menudo no revela el tipo de célula epitelial del quiste y agrega el riesgo de filtrar su contenido al espacio peritoneal. La tasa informada de resultados falsos negativos con respecto a malignidad con análisis citológico es del 33%.^3,7 La concentración de CEA del líquido de aspiración puede medirse y en algunas pacientes con neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias se ha descrito su elevación.¹⁴

Cuando la sospecha radiológica de malignidad es baja y la paciente no tiene síntomas que ameriten cirugía algunos estudios solo sugieren un seguimiento por imagen para vigilar posibles cambios morfológicos de la masa retroperitoneal. En el caso de una supuesta lesión retroperitoneal benigna puede adoptarse la recomendación de seguimiento, como el de los quistes ováricos benignos, con un examen de imagen anual al inicio y una frecuencia decreciente luego de haber demostrado la estabilidad en tamaño y morfología. La agresividad del tumor puede correlacionarse con la existencia de proyecciones papilares que se consideran el mejor predictor de una neoplasia epitelial. Otros hallazgos de imagen sugerentes de malignidad incluyen una pared gruesa e irregular, tabiques gruesos y un gran componente de tejido blando con necrosis, así como implantes peritoneales, invasión de órganos, ascitis y linfadenopatía.⁷ Es importante tener conciencia de que no existen técnicas diagnósticas para un diagnóstico preoperatorio definitivo de neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias, debido a sus características de imagen inespecíficas y su rara ocurrencia.⁸

La quimioterapia coadyuvante se asocia con una supervivencia global y libre de recurrencia significativamente menor. Una razón de este hallazgo podría ser que los factores de riesgo de recurrencia del tumor son más frecuentes en quienes se decide administrar quimioterapia. La quimioterapia coadyuvante quizá debería reservarse para la enfermedad metastásica o recurrente con histología maligna, y su indicación debiera ser individualizada. El régimen más utilizado contiene un derivado del platino; sin embargo, aún no se ha determinado un régimen estándar. La radioterapia coadyuvante se ha indicado para metástasis óseas o peripancreáticas, con respuesta local a este tratamiento.^1,2,3

Los nódulos intramurales en el quiste aparecen en el 25% de los casos y están estrechamente correlacionados con malignidad, con independencia de la naturaleza del nódulo en sí; sin embargo, no tienen gran afectación en la supervivencia libre de recurrencia o global.³ Estos nódulos murales pueden representar una respuesta reactiva a la hemorragia, a los productos tumorales o al propio tumor.¹¹

En relación con el pronóstico, la tasa de supervivencia a cinco años en pacientes con una neoplasia quística mucinosa retroperitoneal primaria benigna o fronteriza alcanza casi el 100%. En el grupo maligno, incluso con resección quirúrgica completa, las tasas de supervivencia a cinco años son bajas (34.3 a 61%), y más bajas si la resección quirúrgica es incompleta (0 a 5.7%). En el tipo maligno, la tasa de supervivencia sin recurrencia es solo del 45%, con una mediana de supervivencia sin enfermedad de 15 meses. Las metástasis más frecuentes son al cerebro, el hígado, los pulmones, el peritoneo y la pared abdominal. En la bibliografía hacen falta reportes del seguimiento a largo plazo (más de 24 meses), por eso se carece de datos sólidos referentes a su comportamiento biológico.^2,3,5,8 Los factores asociados con peor pronóstico podrían incluir: edad avanzada, sexo masculino, embarazo, nódulos murales malignos y rotura tumoral intraoperatoria. El tamaño del tumor, la locularidad y la ubicación del tumor no parecen afectar el pronóstico.² Las estrategias de seguimiento posoperatorio sugeridas en la bibliografía son muy heterogéneas, varían de 3 a 58 meses, con diferentes frecuencias.⁷

Si se diagnostica una neoplasia quística mucinosa retroperitoneal primaria durante el embarazo conviene tener en mente que la única manera de conocer la malignidad de este tumor es posterior a la cirugía; de ahí que lo más seguro sea la intervención quirúrgica inmediata, si es que es viable asumir este riesgo. La noción de positividad del receptor de estrógeno en las células del estroma en el tumor debiera impulsar la cirugía.^2,9

CONCLUSIÓN

Ante la baja frecuencia de estos tumores, la evidencia respecto a su diagnóstico y tratamiento es limitada. Para el diagnóstico y tratamiento es necesaria la escisión quirúrgica completa. Se carece de consenso referente al seguimiento posoperatorio o de la necesidad de tratamientos adyuvantes para las neoplasias quísticas mucinosas retroperitoneales primarias. Estos tumores se caracterizan por su buen pronóstico.

Fondos

Esta investigación no recibió subvenciones de ninguna agencia de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

REFERENCIAS

1. Chaves MM, Castro R, Mota-Vieira L, Carneiro V. A rare case of a primary retroperitoneal mucinous cystic tumour with borderline malignancy and literature review. BMJ Case Rep 2019; 12 (9): e230708. doi:10.1136/bcr-2019-230708
2. Dayan D, Abu-Abeid S, Klausner JM, Sagie B. Primary retroperitoneal mucinous cystic neoplasm: authors’ experience and review of the literature. Am J Clin Oncol 2016; 39 (5): 433-40. doi:10.1097/COC.0000000000000298
3. Wolf B, Kunert C, Horn LC, Einenkel J. Management of primary retroperitoneal mucinous tumors: a retrospective meta-analysis. Int J Gynecol Cancer 2017; 27 (6): 1064-71. doi:10.1097/IGC.0000000000001013
4. Tjalma WAA, Vaneerdeweg W. Primary retroperitoneal mucinous cystadenocarcinomas are a distinct entity. Int J Gynecol Cancer 2008; 18 (1): 184-8. doi:10.1111/j.1525-1438.2007.00981.x
5. Tomisaki I, Matsuyama A, Jotatsu M, Yamamura S, Onishi R, Fujimoto N. Primary retroperitoneal mucinous cystadenocarcinoma with transition from the mesothelium. IJU Case Reports 2020; 3 (4): 137-40. doi:10.1002/iju5.12169
6. Subramony C, Habibpour S, Hashimoto LA. Retroperitoneal mucinous cystadenoma. Arch Pathol Lab 2001; 125 (5): 691-4. doi:10.5858/2001-125-0691-RMC
7. Pesapane F, Van Renterghem S, Patella F, De Visschere P, Villeirs G. A case report and a literature review of primary retroperitoneal mucinous cystadenoma: the importance of imaging in diagnosis and management. Future Oncol 2018; 14 (28): 2923-31. doi:10.2217/fon-2017-0649
8. Tapper EB, Shrewsberry AB, Oprea G, Majmudar B. A unique benign mucinous cystadenoma of the retroperitoneum: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2010; 281 (1): 167-9. doi:10.1007/s00404-009-1118-9
9. Taherinezhad Ledari A, Kamrani G, Rouhi T, Nikbakhsh N. Primary retroperitoneal mucinous cystadenoma in a female patient: A case report. Int J Surg Case Rep 2022; 94: 107099. doi:10.1016/j.ijscr.2022.107099
10. Bifulco G, Mandato VD, Giampaolino P, Nappi C, De Cecio R, Insabato L, et al. Huge primary retroperitoneal mucinous cystadenoma of borderline malignancy mimicking an ovarian mass: case report and review. Anticancer Res 2008; 28 (4C): 2309-15. https://hdl.handle.net/11588/366951
11. Demirel D, Gun I, Kucukodaci Z, Balta AZ, Ramzy I. Primary retroperitoneal mucinous cystadenoma with a sarcoma-like mural nodule: an immunohistochemical study with histogenetic considerations and literature review. Int J Gynecol Pathol 2013; 32 (1): 15-25. doi:10.1097/PGP.0b013e31825f7c41
12. Roma AA, Malpica A. Primary retroperitoneal mucinous tumors: a clinicopathologic study of 18 cases. Am J Surg Pathol 2009; 33 (4): 526-33. doi:10.1097/PAS.0b013e3181909018
13. Bakker RFR, Stoot JHMB, Blok P, Merkus JWS. Primary retroperitoneal mucinous cystadenoma with sarcoma-like mural nodule: A case report and review of the literature. Virchows Arch 2007; 451 (4): 853-7. doi:10.1007/s00428-007-0479-3
14. Chen JS, Lee WJ, Chang YJ, Wu MZ, Chiu KM. Laparoscopic resection of a primary retroperitoneal mucinous cystadenoma: Report of a case. Surg Today 1998; 28 (3): 343-5. doi:10.1007/s005950050137